Activadores de beneficios del seguro de cuidado a largo plazo: cuándo una póliza comienza a pagar

Usted pagó por esta póliza durante años. Ahora necesita cuidado. Puede pensar que la póliza paga de inmediato. No lo hace. La póliza paga solo después de que cumple una prueba determinada. Esa prueba se llama activador de beneficios. Un tiempo de espera debe pasar después de eso. Esta guía muestra cómo funciona la prueba. Muestra las dos vías para cumplirla. Muestra quién hace la prueba. También muestra qué leer en su propia póliza. El texto de su póliza es la regla para su reclamo. Nuestro centro Cómo pagar la atención tiene más guías sobre los costos del cuidado.

Qué es un activador de beneficios

Un activador no es una idea vaga. Es una prueba en su póliza. La compañía revisa si su necesidad cumple esa prueba. Si la cumple, el reclamo puede avanzar. Si no la cumple, el reclamo no avanza.

Esto puede ser una sorpresa. Una persona puede necesitar ayuda en casa. Una persona puede estar segura de que la póliza pagará. Pero la póliza paga según su propia prueba. La necesidad por sí sola no es la prueba. La prueba en el texto es lo que cuenta.

Por eso las palabras exactas son importantes. Dos pólizas pueden usar palabras cercanas pero no las mismas palabras. Una puede pagar antes. Una puede pagar después. Lea primero su propio texto. No se base en lo que le dijeron a un amigo sobre un reclamo pasado.

Las seis tareas diarias

La mayoría de las pólizas usa seis tareas de la vida diaria. La compañía las llama actividades de la vida diaria. Un nombre corto para ellas es ADLs. Las seis tareas son tareas simples que hace cada día.

Las seis tareas son estas:

La mayoría de las pólizas fija el nivel en dos tareas. Debe necesitar ayuda con dos o más de las seis. La ayuda puede ser ayuda con las manos. La ayuda también puede ser una persona que está cerca y lo guía. Su póliza dirá qué tipo de ayuda cuenta.

• Bañarse. Así es como se lava el cuerpo.
• Vestirse. Así es como se pone y se quita la ropa.
• Comer. Así es como lleva la comida de un plato a su boca.
• Ir al baño. Así es como se sienta y se levanta del inodoro y se mantiene limpio.
• Continencia. Así es como controla su vejiga y sus intestinos, o cómo los cuida si no puede.
• Trasladarse. Así es como se mueve para entrar y salir de una cama o una silla.

Vía uno: necesita ayuda con tareas diarias

La primera vía es la vía de las tareas. Un equipo capacitado revisa qué puede hacer por su cuenta. Revisa qué no puede hacer. Anota dónde necesita ayuda.

Sea simple y honesto en esa revisión. Diga cómo es un día difícil. Diga también cómo es un día bueno. No oculte una tarea que aún puede hacer. No oculte una tarea en la que falla. El formulario debe mostrar su necesidad real.

Una caída puede cambiar el conteo rápido. También puede hacerlo un derrame cerebral o una fractura de cadera. Una necesidad que era de una tarea puede crecer a dos o tres. Si su necesidad crece, dígalo a la compañía. Pida una revisión nueva.

Guarde notas en casa también. Anote la fecha en que necesitó ayuda por primera vez. Anote quién ayuda y cómo. Estas notas pueden respaldar el formulario. También pueden ayudar a su familia a estar en la misma página.

Vía dos: un deterioro cognitivo

La segunda vía es la vía de la mente. La mayoría de las pólizas paga cuando tiene un deterioro cognitivo. Esto es una pérdida en cómo piensa, recuerda o juzga el riesgo.

Una persona en esta vía puede aún bañarse y vestirse. Pero la persona puede no estar segura sola. La persona puede dejar una estufa encendida. La persona puede perderse en una caminata corta. La persona puede dar dinero a una llamada de estafa.

Esta vía trata de la seguridad. La persona necesita vigilancia y cuidado para mantenerse segura. La prueba revisa esa necesidad. Una nota del médico puede ayudar. Los resultados de pruebas pueden ayudar. Las notas de la familia también pueden ayudar.

No espere una crisis. Si ve señales claras, comience el reclamo. Las notas tempranas hacen la vía más clara. Las notas tardías pueden dejar huecos sobre los que la compañía preguntará.

Quién hace la prueba

La mayoría de las compañías usa un formulario de prueba para este paso. Un equipo de enfermería o trabajo social completa el formulario. Preguntan sobre sus tareas. Preguntan sobre su mente y su seguridad. Pueden visitarlo en casa. También pueden usar llamadas telefónicas e historiales de salud.

Puede ayudar a que este paso salga bien. Tenga su póliza a mano. Tenga una lista de sus médicos. Tenga una lista de los medicamentos que toma. Tenga el nombre de la persona que más lo ayuda.

Si el formulario parece estar mal, dígalo de inmediato. Pregunte cómo apelar. Pregunte qué prueba ayudaría. Una segunda revisión puede ser una opción. Su póliza y su carta de reclamo mostrarán los pasos.

El activador no es el primer pago

Cumplir el activador no significa que un cheque llegue esa semana. Un segundo paso aún está en el camino. Ese paso es el período de eliminación.

Piense en ello como un deducible, pero en tiempo, no en efectivo. Un conteo determinado de días debe pasar después del activador. Solo entonces puede comenzar el pago. Nuestra guía sobre cotizaciones de seguro de cuidado a largo plazo, cantidad de beneficio, período y protección contra la inflación muestra cómo encajan estas partes en una póliza completa.

Planifique ese hueco ahora. Pregunte quién ayudará en esos días. Pregunte cómo pagará en esos días. Un plan hecho en tiempos de calma supera a un plan hecho con prisa.

Cómo funciona el período de eliminación

La mayoría de las pólizas le permite elegir la espera cuando compra. La elección es con más frecuencia 30, 60, o 90 días. Una espera corta cuesta más en primas. Una espera larga cuesta menos. Usted hizo esa elección hace años. Ahora es el momento de encontrarla en su texto.

En la espera, usted cubre el costo del cuidado por su cuenta. Algunas pólizas dicen que debe recibir cuidado pagado en ese tiempo para que los días cuenten. Lea esa regla con cuidado. La ayuda gratuita de la familia puede no contar en algunas pólizas. La ayuda pagada puede ser un requisito.

Nuestra guía sobre el período de eliminación del seguro de cuidado a largo plazo profundiza en esta espera. Léala antes de contar con una fecha de inicio para el pago.

Cuente los días con cuidado. Guarde cada factura y recibo. Guarde prueba de cada visita. Si un día no cuenta, necesita saber por qué. Pida a la compañía que muestre su conteo por escrito.

Cómo es el pago después de la espera

Después de que termina la espera, la mayoría de las pólizas paga los costos del cuidado. Paga hasta un límite diario determinado. Ese límite está en su póliza. Paga hasta que se alcanza un máximo de por vida. Ese máximo también está en su póliza.

Esta guía no indica ninguna suma de prima para una póliza. No indica ninguna suma de beneficio para una póliza. Esas sumas no están en el registro usado para esta guía. Su propia póliza es la fuente para sus propias sumas.

Lo que esta guía sí puede mostrar es el costo del cuidado si debe pagar por su cuenta en la espera, o si el cuidado cuesta más que su límite. Las sumas de abajo son medianas de encuestas nacionales de CareScout. No son cotizaciones. No son lo que usted pagará. Muestran la escala del costo que una familia puede enfrentar.

Use esas medianas para sopesar la elección que hizo. Una espera de 90 días en casa con ayuda pagada suma rápido. Una espera de 30 días en un hogar de ancianos también suma rápido. Las cuentas le ayudan a ver por qué la elección de la espera es tan importante.

• El cuidado en el hogar no médico tiene una mediana nacional de $35 por hora (Ledger F1). Esa es una mediana de encuesta nacional de CareScout.
• La vida asistida tiene una mediana nacional de $6,200 por mes (Ledger F4). Esa es una mediana de encuesta nacional de CareScout.
• Una habitación semiprivada en un hogar de ancianos tiene una mediana nacional de $9,581 por mes (Ledger F5). Esa es una mediana de encuesta nacional de CareScout.

Cómo presentar el reclamo

Llame a la compañía en cuanto crea que cumple el activador. Pida los formularios de reclamo. Pregunte qué prueba necesita. Anote el nombre de cada persona con la que hable. Anote la fecha de cada llamada.

La compañía organizará la prueba. Un plan de cuidado puede ser parte del reclamo. Un plan de cuidado enumera el cuidado que necesita. Enumera cuánto cuidado y con qué frecuencia. Su médico o el equipo de la prueba puede ayudar a escribirlo.

Envíe las facturas a medida que las reciba. Guarde una copia de todo lo que envíe. Guarde un registro de los días de cuidado. Guarde un registro de los días en la espera. Si el correo es lento, pregunte si puede enviar los formularios en línea o por fax.

Si la compañía dice que no, lea la carta con cuidado. Debe decir qué parte de la prueba no se cumplió. Debe decir cómo apelar. No deje pasar una fecha límite en silencio.

Qué leer en su propia póliza

Saque su póliza y lea estas partes primero:

Si no puede encontrar su póliza, llame a la compañía. Pida una copia. Pida un resumen de las partes de arriba por escrito. Guárdelo con sus papeles de salud.

Las reglas estatales y las reglas de impuestos también pueden tocar estas pólizas. Pero la prueba del activador está en su contrato. Comience ahí cada vez.

• El texto del activador de beneficios. ¿Qué tareas cuentan? ¿Cuántas debe no poder hacer?
• Las palabras para el deterioro cognitivo. ¿Qué prueba quiere la compañía?
• El período de eliminación. ¿Es de 30, 60, o 90 días? ¿Debe recibir cuidado pagado en ese tiempo?
• El límite diario. ¿Cuánto pagará la póliza por día como máximo?
• El máximo de por vida. ¿Cuánto pagará en total?
• Los tipos de cuidado que cubre. ¿Cubre cuidado en el hogar? ¿Cubre un hogar de cuidado? ¿Cubre un hogar de ancianos?
• Los pasos del reclamo y los pasos de apelación. ¿Qué formularios? ¿Qué fechas límite?

Si la póliza aún no pagará

Un reclamo puede fallar y aún ser una necesidad verdadera. La prueba puede no haberse cumplido aún. La espera puede no haber terminado aún. El tipo de cuidado puede no estar en la póliza. Cada causa tiene un paso siguiente.

Si la necesidad crece, pida una prueba nueva. Si la espera es el bloqueo, siga los días y pague con un plan claro. Si los fondos se acaban, conozca las reglas estatales para Medicaid. Nuestra guía sobre la recuperación del patrimonio de Medicaid muestra un costo que debe sopesar si el estado paga el cuidado a largo plazo.

No deje la póliza en un mes difícil sin consejo. Si deja de pagar las primas, la cobertura puede terminar. Una póliza nueva a una edad avanzada puede costar mucho más, si es que puede obtener una. Sopese ese riesgo con cuidado.

Quién paga qué

• Su póliza de seguro de cuidado a largo plazo paga los costos de cuidado cubiertos, hasta su límite diario y hasta su máximo de por vida, pero solo después de que cumple su activador de beneficios y espera su período de eliminación.
• Medicare no paga el cuidado de custodia a largo plazo. El cuidado de custodia es ayuda con tareas diarias durante mucho tiempo. Medicare cubre cuidado especializado corto según sus propias reglas, no estadías largas para ayuda diaria.
• Medicaid puede pagar el cuidado a largo plazo para las personas que cumplen sus reglas de ingresos y bienes y sus reglas de necesidad. Esas reglas las fija cada estado.
• El pago privado cubre todos los costos que la póliza no paga. Eso significa el costo completo en el tiempo de espera, más cualquier costo por encima del límite diario, más los tipos de cuidado que la póliza no cubre.

Situación de ejemplo

Ruth tiene 82 años y vive en casa. Pagó su póliza durante 18 años. Después de una caída, necesita ayuda con las manos para bañarse y vestirse. Eso es dos de las seis tareas diarias. Su hija llama a la compañía y presenta un reclamo. Una enfermera y una trabajadora social visitan a Ruth. Completan el formulario de prueba. El formulario muestra que Ruth necesita ayuda con dos tareas. Cumple el activador de beneficios. Su póliza tiene una espera de 90 días. Ruth debe pagar el cuidado en ese tiempo. Contrata ayuda pagada en el hogar. El cuidado en el hogar no médico tiene una mediana nacional de $35 por hora (Ledger F1). Esa suma es una mediana de encuesta nacional de CareScout, no una cotización para Ruth. Guarda cada factura y cada nota de visita. Su hija lleva un conteo de días en un cuaderno. El día 91, la compañía comienza a pagar los costos cubiertos, hasta el límite diario de la póliza. Ruth guarda la carta del reclamo con su póliza. Ahora sabe que la prueba fue el paso uno, y la espera fue el paso dos.

Qué revisar en su póliza hoy

Una póliza por la que pagó durante años no debería ser un misterio en el momento del reclamo. Encuentre el texto del activador ahora. Marque el tiempo de espera. Diga a su familia dónde están los papeles. Ese trabajo, hecho mientras está bien, hace que un reclamo difícil sea mucho más claro después.

• ¿Puede encontrar el texto del activador en su póliza?
• ¿Sabe con cuántas tareas diarias debe necesitar ayuda?
• ¿Sabe su tiempo de espera: 30, 60, o 90 días?
• ¿Sabe si el cuidado pagado es un requisito en esa espera?
• ¿Sabe su límite diario y su máximo de por vida?
• ¿Tiene un plan para pagar el cuidado en la espera?
• ¿Su familia sabe dónde se guarda la póliza?

Sources

• https://ACL.gov/ltc/costs-and-who-pays/what-is-long-term-care-insurance/receiving-long-term-care-insurance-benefits