¿Medicare cubre la atención dental? Qué está cubierto, qué no, y sus otras vías

La mayoría de las personas se sorprende con esta regla. Medicare Original no cubre la mayoría de la atención dental. Una limpieza no está cubierta. Un empaste no está cubierto. Una corona no está cubierta. Esta guía repasa lo que no está cubierto. Repasa los pocos casos en que Medicare puede pagar. Repasa las otras vías que puede usar para la atención dental. Nuestra sección Cómo pagar la atención tiene más guías como esta. Cubren lo que Medicare paga. Cubren lo que no paga.

La respuesta corta

La respuesta corta es no para la mayoría de la atención. Medicare no fue creado para pagar el trabajo dental de rutina. La ley deja fuera del programa la mayoría de la atención dental. Eso es así incluso si el trabajo es necesario. Es así incluso si un diente duele. La necesidad por sí sola no hace que un servicio esté cubierto.

Hay dos vías estrechas en las que Medicare puede pagar. Una vía es una estadía en el hospital para trabajo dental. La otra vía es la atención dental que está ligada a un servicio médico cubierto. Ambas vías son poco comunes. Ambas vías tienen reglas estrictas. La mayoría de las visitas dentales no encaja en ninguna de las dos vías.

Lea el resto de esta guía con eso en mente. Si su atención es de rutina, planifique pagarla de alguna otra manera. ¿Su atención está ligada a un servicio médico importante? Si es así, pregunte si una de las vías estrechas encaja en su caso.

Lo que Medicare Original no cubre

Medicare no cubre las limpiezas de rutina. No cubre los empastes. No cubre las extracciones de dientes como atención de rutina. No cubre las dentaduras postizas. No cubre los implantes. En la mayoría de los casos, usted paga todos los costos de estos servicios.

Esta lista cubre la mayoría de la atención que las personas reciben en un dentista. Los chequeos no están cubiertos. Las radiografías ligadas a un chequeo no están cubiertas como atención de rutina. El trabajo para arreglar una caries pequeña no está cubierto. El trabajo para reemplazar un diente perdido no está cubierto.

La regla no depende del lugar donde recibe la atención. La atención en un consultorio dental privado no está cubierta. La atención en una clínica no está cubierta por sí sola. El tipo de atención es lo que cuenta. Si la atención es de rutina, Medicare no paga.

Tampoco ayuda llamar urgente al trabajo. Un dolor de dientes es un dolor real. Aun así no hace que una extracción de rutina esté cubierta. Los pocos casos cubiertos de abajo se basan en un vínculo. El vínculo es con una estadía en el hospital. O el vínculo es con otra atención médica cubierta. El dolor por sí solo no es ese vínculo.

Cuándo Medicare puede cubrir atención dental en un hospital

Medicare puede cubrir algunos servicios dentales en un conjunto de casos. Usted debe ser admitido como paciente internado en un hospital para el procedimiento dental. La estadía debe ser necesaria por una de dos razones. Una razón es una afección médica de fondo que usted tiene. La otra razón es la gravedad del procedimiento dental en sí.

En términos simples, el trabajo debe ser demasiado difícil para un consultorio dental. O su salud debe ser demasiado frágil para un consultorio dental. Una estadía en el hospital debe ser necesaria para que el trabajo se haga de forma segura. Una visita normal a un consultorio dental no cumple esta prueba. La estadía es parte del reclamo.

Si es admitido de esta manera, se aplican las reglas de la Parte A. Son las reglas para una estadía en el hospital. Esta guía no enumera los costos día por día de una estadía en el hospital. Pregunte al hospital cuál es su parte del costo de la estadía. Pregunte antes de que se haga el trabajo, si puede.

No todo el tiempo en un hospital cuenta de la misma manera. Estar en una cama de hospital no es lo mismo. No es lo mismo que ser admitido como paciente internado. Pida al hospital que indique su estado en términos claros. Su estado puede cambiar lo que usted debe.

Atención dental ligada a otra atención cubierta

Medicare puede cubrir servicios dentales específicos en un segundo conjunto de casos. El servicio dental debe estar relacionado de forma directa con un tratamiento médico cubierto. El servicio dental debe estar ligado al éxito de ese tratamiento médico. Si el vínculo no está ahí, el servicio dental no está cubierto.

Medicare enumera estos casos en su página de servicios dentales. Los casos se presentan abajo. Cada caso es estrecho. Cada caso liga la boca con el resto del cuerpo. El vínculo es claro en cada caso.

Antes de un reemplazo de válvula del corazón o un trasplante

Medicare puede cubrir un examen oral antes de un reemplazo de válvula del corazón. También puede cubrir tratamiento dental antes de esa cirugía. La misma regla puede aplicarse antes de un trasplante de médula ósea. Puede aplicarse antes de un trasplante de órgano. Puede aplicarse antes de un trasplante de riñón.

El punto es claro. Una infección grave en la boca puede hacer daño. Puede dañar la válvula nueva. Puede dañar el órgano nuevo. El trabajo dental ayuda a que el tratamiento principal funcione. Ese vínculo es la razón por la que Medicare puede pagar en estos casos.

Para tratar una infección en la boca antes del tratamiento contra el cáncer

Medicare puede cubrir un procedimiento para tratar una infección en la boca antes del tratamiento contra el cáncer. Una extracción de diente es uno de esos procedimientos. El ejemplo que da Medicare es la atención antes de la quimioterapia.

La lógica es la misma. Una infección en la boca puede bloquear o dañar la atención contra el cáncer. El trabajo dental despeja el camino para la atención contra el cáncer. El trabajo dental es parte del camino hacia el tratamiento principal.

Para un problema durante el tratamiento contra el cáncer de cabeza y cuello

Medicare puede cubrir el tratamiento de una complicación. La complicación debe aparecer mientras recibe tratamiento contra el cáncer de cabeza y cuello. La complicación debe estar ligada a esa atención contra el cáncer. El tratamiento dental u oral debe ser para esa complicación.

Esto no es un permiso para toda la atención dental durante la atención contra el cáncer. Una limpieza de rutina en los mismos meses sigue siendo atención de rutina. La atención cubierta es la atención para la complicación en sí.

Alrededor de la diálisis por insuficiencia renal

Medicare puede cubrir exámenes dentales y orales antes de la diálisis. Puede cubrir estos exámenes mientras recibe diálisis. Diálisis aquí significa diálisis cubierta por Medicare para la enfermedad renal en etapa final, también llamada ESRD.

Medicare también puede cubrir pruebas y tratamientos para eliminar una infección oral o dental. Eso puede aplicarse antes de la diálisis. Puede aplicarse mientras recibe diálisis. Como en los otros casos, el vínculo con la atención principal es el hecho clave.

Lo que paga si un servicio está cubierto

Los costos dependen de un hecho. ¿Qué parte de Medicare cubre el servicio? Algunos servicios dentales cubiertos están en la Parte B. Para un servicio dental cubierto por la Parte B, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare. Esa parte viene después de que cumple el deducible de la Parte B. Esta es la regla general de la Parte B (Ledger A16).

¿La atención es en un hospital o centro para pacientes ambulatorios? Si es así, también paga un copago del centro. Ese copago es aparte de la parte del 20%. Pregunte al centro cuál será ese copago para su visita.

¿La atención es parte de una estadía como paciente internado en un hospital? Si es así, se aplican las reglas de costos de la Parte A a la estadía. Esta guía no indica los costos día por día de la estadía. La oficina de facturación del hospital puede darle las reglas para su estadía. Obtenga eso por escrito si puede.

Un hecho más ayuda. Algunos proveedores aceptan la asignación. Eso significa que toman la cantidad aprobada por Medicare como base para la parte. Pregunte si su proveedor acepta la asignación. La respuesta puede cambiar lo que usted debe.

Lo que paga si un servicio no está cubierto

Para un servicio que no está cubierto, usted paga todos los costos en la mayoría de los casos. Medicare no paga ninguna parte. La Parte A no paga. La Parte B no paga. No hay una tasa de coseguro para aplicar. No hay ningún reclamo cubierto.

Este es el caso de la mayoría de la atención dental. Es el caso de las limpiezas. Es el caso de los empastes. Es el caso de las dentaduras postizas y los implantes en la mayoría de los casos. Planifique el costo completo a través de una de las otras vías de abajo.

Pida el precio completo antes de que comience el trabajo. Pregunte qué cubre el precio. Pregunte si más visitas son parte del plan. Un precio claro le permite sopesar las vías de abajo con hechos reales en la mano.

Otras vías para la atención dental

Si Medicare no cubre su atención, aún tiene vías. Ninguna de ellas es un beneficio de Medicare. Cada una tiene sus propias reglas. Lea las reglas de la vía que elija.

Planes de Medicare Advantage

Algunos planes de Medicare Advantage agregan beneficios dentales. Estos beneficios son extra. Medicare Original no los tiene. Cada plan fija qué servicios cubre y qué reglas se aplican. Un plan puede cubrir una limpieza. El plan siguiente puede no hacerlo.

No adivine a partir de una hoja de ventas. Lea la prueba de cobertura propia del plan. Ese libro es la fuente de lo que el plan pagará. Nuestra guía sobre los beneficios dentales, de la vista y de la audición de Medicare Advantage repasa estos beneficios agregados. Muestra cómo funcionan.

Note el intercambio. Un plan con beneficios dentales sigue siendo un plan de Medicare Advantage. Todas sus reglas para médicos, hospitales y medicamentos también se aplican. Sopese el plan completo, no solo la parte dental.

Medicaid

La cobertura dental de Medicaid cambia según el estado. Un estado puede cubrir un conjunto amplio de atención dental para adultos. El estado siguiente puede cubrir un conjunto estrecho. Algunas personas tienen Medicare y Medicaid. Si ese es su caso, revise las reglas de Medicaid de su estado para la atención dental.

La oficina de Medicaid de su estado es la fuente para las reglas de su estado. Pregunte qué servicios dentales están cubiertos. Pregunte qué dentistas aceptan la cobertura. Las reglas pueden cambiar, así que revise cerca de la fecha de su atención.

Seguro dental independiente y planes de descuento

Los planes de seguro dental independientes existen como una vía de pago privado. Los planes de descuento también existen como una vía de pago privado. Estos no son planes de Medicare. Usted los compra por su cuenta, o se une a ellos por su cuenta.

Cada plan tiene sus propios términos. Lea los términos antes de comprar o unirse. Revise qué servicios cuentan. Revise qué dentistas participan. Revise qué debe pagar por su cuenta por cada servicio.

Escuelas de odontología y centros de salud comunitarios

Las escuelas de odontología son una vía de pago privado para alguna atención. Los estudiantes hacen el trabajo bajo la mirada de dentistas capacitados. Los centros de salud comunitarios también son una vía de pago privado en muchas áreas. Pueden ofrecer atención dental en el mismo lugar que la atención médica.

Pregunte a cada lugar qué atención ofrece. Pregunte cómo se acepta a los pacientes nuevos. Pregunte qué datos debe llevar a la primera visita. Estas vías pueden tomar más tiempo que un consultorio privado, así que planifique con tiempo.

Cómo revisar antes de recibir atención

Comience con una pregunta. ¿Esta atención es de rutina, o está ligada a un servicio médico importante? Si es de rutina, Medicare no pagará en la mayoría de los casos. ¿Está ligada a otra atención? Si es así, pida al equipo que dirige esa atención que revise el vínculo dental.

Después, pregunte quién facturará a Medicare, si es que se enviará un reclamo. Un dentista puede no facturar a Medicare por la atención de rutina. Un equipo de hospital puede facturar por la atención ligada a un servicio cubierto. Obtenga el plan de facturación en términos claros antes de que se haga el trabajo.

Pida su parte por escrito. Para un servicio cubierto por la Parte B, la parte es el 20% de la cantidad aprobada. Esa parte viene después del deducible (Ledger A16). Si la atención es en un centro para pacientes ambulatorios, también se aplica un copago del centro. Para la atención que no está cubierta, su parte es el precio completo en la mayoría de los casos.

Guarde notas de quién le dijo qué, y en qué fecha. Si un reclamo es rechazado, esas notas le ayudan a leer el rechazo. También ayudan si pide una revisión del rechazo.

Quién paga qué

• Medicare Original no paga ninguna parte de la atención dental de rutina en la mayoría de los casos. Eso significa limpiezas, empastes, extracciones de dientes de rutina, dentaduras postizas e implantes. Usted paga todos los costos en la mayoría de los casos.
• Medicare Original puede pagar algunos servicios dentales en un caso de hospital. Usted debe ser admitido como paciente internado para el procedimiento dental. La estadía debe deberse a una afección médica de fondo. O debe deberse a la gravedad del procedimiento. Las reglas de estadía de la Parte A se aplican a esa estadía.
• Medicare Original puede pagar algunos servicios dentales ligados a atención médica cubierta. El servicio dental debe estar ligado al éxito de esa atención.
• Los casos ligados están fijados por Medicare. Son la atención antes de un reemplazo de válvula del corazón. Son la atención antes de un trasplante de médula ósea, de órgano o de riñón. Son la atención para tratar una infección en la boca antes del tratamiento contra el cáncer. Son la atención para una complicación durante el tratamiento contra el cáncer de cabeza y cuello. Son los exámenes y la atención de infecciones antes o durante la diálisis por ESRD.
• Para los servicios dentales cubiertos por la Parte B, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare. Esa parte viene después del deducible de la Parte B (Ledger A16). En un hospital o centro para pacientes ambulatorios, también paga un copago del centro.
• Los planes de Medicare Advantage pueden agregar beneficios dentales. La prueba de cobertura del plan indica lo que paga. Las reglas de Medicare Original no fijan esos beneficios.
• La cobertura dental de Medicaid cambia según el estado. Su estado fija las reglas si tiene Medicaid.
• El pago privado cubre todos los costos de la atención que ningún plan cubre. El seguro dental independiente es una vía de pago privado. Los planes de descuento son una vía de pago privado. Las escuelas de odontología y los centros de salud comunitarios son vías de pago privado. Cada vía tiene sus propios términos.

Situación de ejemplo

Tom tiene 71 años y necesita un reemplazo de válvula del corazón el mes que viene. En su visita previa a la cirugía, el equipo del corazón encuentra una infección grave en un diente. El equipo le dice a Tom un hecho clave. La infección debe tratarse primero. La cirugía puede seguir después de eso. El trabajo dental no es atención de rutina en este caso. Está ligado al éxito de su cirugía del corazón. Medicare puede cubrir el examen oral. Puede cubrir el tratamiento dental para eliminar la infección. Esa atención viene antes del trabajo en la válvula. Tom pide al equipo del hospital que anote el vínculo en su historial. Pregunta quién facturará a Medicare por la atención dental. También pregunta cuál será su parte. El equipo indica que el servicio dental es un servicio cubierto por la Parte B en su caso. Tom pagará el 20% de la cantidad aprobada por Medicare. Esa parte viene después del deducible de la Parte B (Ledger A16). También reserva una limpieza de rutina para más adelante en el año. El equipo le dice que Medicare no pagará esa limpieza. Tom planifica pagar la limpieza por su cuenta.

Qué revisar antes de su visita dental

El dolor dental y las facturas dentales son ambos difíciles. La regla que más ayuda es una corta. Pregunte si la atención está cubierta. Pregunte antes de que comience el trabajo. Obtenga la respuesta por escrito. Ese solo paso puede ahorrarle una factura que no esperaba.

• ¿La atención es atención de rutina, como una limpieza, un empaste, una dentadura postiza o un implante? Si es así, Medicare no pagará en la mayoría de los casos.
• ¿La atención está ligada a una estadía en el hospital o a otra atención médica cubierta? Si es así, pida al equipo médico que indique el vínculo por escrito.
• ¿Qué parte de Medicare cubriría el servicio, la Parte A o la Parte B? Pregunte antes de que se haga el trabajo.
• ¿Cuál es su parte? Obtenga la parte y cualquier copago del centro por escrito.
• Si tiene un plan de Medicare Advantage, ¿qué dice su prueba de cobertura sobre la atención dental?
• Si tiene Medicaid, ¿qué cubre su estado para la atención dental?
• Si ningún plan cubre la atención, ¿cuál es el precio completo, y qué vía de pago privado le conviene más?

Sources

• https://www.medicare.gov/coverage/dental-services