Beneficios dentales, de la vista y de la audición de Medicare Advantage: qué agregan los planes más allá de Original Medicare

Un anuncio de un plan muestra una sonrisa brillante, gafas nuevas y un audífono. La palabra dental aparece en letras grandes. Vista y audición aparecen justo al lado. Lo que el anuncio no muestra es la letra pequeña que decide lo que usted recibe. Esos tres beneficios son el gancho de ventas más usado en Medicare Advantage. Son reales en muchos planes. También son los beneficios que más varían de un plan a otro. Esta guía muestra qué agregan los planes, qué hace Original Medicare por su cuenta y cómo leer los propios papeles de un plan antes de inscribirse por un extra. Nuestra sección de Medicare Advantage tiene más guías sobre cómo valorar estos planes.

Qué hace Original Medicare por su cuenta

Empiece con la base. Original Medicare cubre una amplia gama de cuidado médico y hospitalario. Los dientes, los ojos y los oídos están en el borde de esa gama.

Para el cuidado dental, Medicare en la mayoría de los casos no cubre limpiezas de rutina, empastes, extracciones de dientes ni dentaduras postizas. Hay casos limitados en los que Medicare paga parte del cuidado dental vinculado a un servicio médico cubierto. Nuestra guía sobre si Medicare cubre el cuidado dental repasa esos casos uno por uno.

Para la vista, Original Medicare no cubre los exámenes de la vista de rutina para gafas o lentes de contacto. Cubre el cuidado de los ojos vinculado a una necesidad médica, como el cuidado de cataratas o de una enfermedad de los ojos. El examen de rutina y las gafas corren por su cuenta.

Para la audición, Original Medicare no cubre los audífonos. No cubre los exámenes para ajustarlos. Puede cubrir una prueba de audición que un médico ordena para revisar un problema médico. El audífono en sí corre por su cuenta.

Esa base es el vacío que los planes buscan llenar. Téngala en mente mientras lee cada oferta de un plan. Un beneficio extra vale lo que agrega más allá de esta base, ni más ni menos.

Qué agregan los planes

Un plan Medicare Advantage debe cubrir lo que cubre Original Medicare. Más allá de esa base, un plan puede agregar beneficios extra. Los dentales, de la vista y de la audición son los agregados más comunes.

Un agregado dental puede cubrir revisiones y limpiezas. Algunos planes agregan empastes, extracciones o dentaduras postizas en parte. El alcance lo fija el plan, y puede ser reducido o amplio.

Un agregado de la vista puede cubrir un examen de la vista de rutina. Algunos planes agregan ayuda para gafas o lentes de contacto. La forma de esa ayuda la fija el plan.

Un agregado de la audición puede cubrir un examen de la audición. Algunos planes agregan ayuda para audífonos. La gama de audífonos y la vía para obtenerlos las fija el plan.

No hay dos planes que deban coincidir. Un plan puede dar una oferta dental amplia y una oferta de la vista reducida. El plan siguiente puede hacer lo contrario. El anuncio de cada uno destacará la parte fuerte. Su trabajo es leer buscando las partes que usted usará.

Por qué el titular no es el beneficio

Un plan puede indicar dental como cubierto y referirse solo a limpiezas y radiografías. Un plan puede indicar vista y referirse a un examen, sin ayuda para gafas. Un plan puede indicar audición y referirse a un examen, con la ayuda para audífonos vinculada a un solo proveedor.

Los límites se esconden en cuatro lugares. El primero es el alcance: qué servicios cubre el beneficio en absoluto. El segundo es la red: qué dentistas, médicos de los ojos o tiendas de audición debe usar. El tercero son las reglas de costo: qué paga usted en la visita y qué paga el plan. El cuarto son los topes o límites de visitas que el plan fija para el año.

Ninguno de esos límites aparece en el anuncio. Todos aparecen en los propios papeles del plan. Por eso esta guía no nombra ninguna suma en dólares para ningún extra. Una suma tomada de un plan sería falsa para el siguiente plan de la página.

Los dos papeles que dicen la verdad

El primer papel es la Evidence of Coverage. Es el libro completo de reglas del plan. Indica qué cubre el plan, cuánto paga usted y las reglas que debe seguir. Lea las partes dental, de la vista y de la audición de ese libro para cualquier plan que valore.

El segundo papel es el Annual Notice of Change. Su plan lo envía cada otoño. Enumera los cambios en la cobertura y los costos de su plan que comienzan en enero. Si un alcance dental se reduce o una red cambia, ese aviso es donde usted se entera primero.

Lea el aviso tan pronto como llegue. Si un cambio recorta un beneficio que usted usa, el período de inscripción de otoño es su oportunidad de valorar un plan nuevo. Nuestra guía sobre el máximo de gastos de bolsillo de Medicare Advantage puede ayudarle a valorar los costos principales mientras valora los extras.

Cómo valorar un beneficio extra

Empiece con su propio uso. Enumere el trabajo dental que espera el año siguiente. Enumere sus necesidades de examen de la vista y de gafas. Enumere cualquier necesidad de audición que tenga ahora o que vea venir.

Después, lea la Evidence of Coverage del plan para esos conceptos exactos. ¿El servicio está dentro del alcance? ¿Su proveedor está en la red? ¿Qué paga usted y qué topes se aplican?

Luego valore el plan principal. Un extra rico no arregla un mal ajuste en médicos, medicamentos o costos de hospital. Los extras deben decidir un empate entre dos planes sólidos. No deben sostener un plan cuyo núcleo le falla.

Por último, vuelva a revisar cada otoño. Los beneficios extra son la parte de un plan más propensa a cambiar de un año a otro. El Annual Notice of Change es su primer aviso de esos cambios.

Quién paga qué

• Original Medicare paga el cuidado médico y hospitalario cubierto. No paga la mayor parte del cuidado dental, los exámenes de la vista de rutina para gafas ni los audífonos.
• Su plan Medicare Advantage paga los servicios extra dentales, de la vista y de la audición que sus papeles enumeran, según su alcance, su red y sus reglas de costo.
• Usted paga la prima del plan, si el plan tiene una, y la prima de Part B que todos los miembros del plan siguen pagando. También paga su parte en cada visita según las reglas del plan.
• Una póliza Medigap paga parte de los costos del cuidado que Original Medicare cubre. No agrega ningún beneficio dental, de la vista ni de la audición propio.
• Medicaid puede ayudar con los costos de Medicare a las personas que califican a través de su estado. La cobertura dental para adultos bajo Medicaid varía según el estado.
• El pago privado cubre el resto: un servicio fuera del alcance, un proveedor fuera de la red o un costo que supera un tope del plan.

Situación de ejemplo

Beth necesita dos empastes el año siguiente y un par nuevo de gafas. Revisa dos planes en su pueblo. Ambos anuncios enumeran dental y vista en letras grandes. Ella lee la Evidence of Coverage de cada plan. El primer plan cubre revisiones y limpiezas, e indica los empastes como fuera del alcance. Su parte de la vista cubre un examen y ayuda para gafas. El segundo plan cubre los empastes en parte, pero su parte de la vista cubre solo un examen. Beth enumera lo que más usará: los empastes. Revisa que su propio dentista esté en la red del segundo plan. También revisa el núcleo de cada plan: sus médicos, sus medicamentos y su hospital. El segundo plan se ajusta a sus necesidades principales tan bien como el primero. Elige el segundo plan, por el alcance dental que usará, no por el anuncio. Anota leer el Annual Notice of Change el otoño siguiente para ver cambios en ese alcance.

Qué revisar antes de inscribirse por un extra

Los beneficios extra pueden valer dinero real y comodidad real. Valen más para las personas que los leen por completo antes de inscribirse. Lea el alcance, revise la red y valore el plan principal con el mismo cuidado. Entonces la sonrisa del anuncio y el beneficio en su mano coincidirán.

• Nombre el cuidado dental, de la vista y de la audición que usará el año siguiente. Sea específico.
• Lea la Evidence of Coverage para esos conceptos. Primero el alcance, luego la red, luego su costo.
• Revise a su propio dentista, médico de los ojos y tienda de audición frente a la red del plan.
• Pregunte qué topes o límites de visitas fija el plan para cada extra.
• Valore también el plan principal: médicos, medicamentos, hospitales y sus costos totales.
• No se inscriba por una suma en dólares de un anuncio. Inscríbase por un alcance que leyó en el libro del plan.
• Cada otoño, lea el Annual Notice of Change y revise si sus extras se redujeron.

Sources

• https://www.medicare.gov/media/9211
• https://www.medicare.gov/coverage/dental-services
• https://www.medicare.gov/coverage/eye-exams-routine
• https://www.medicare.gov/coverage/hearing-balance-exams
• https://www.cms.gov/medicare/prescription-drug-coverage/limitedincomeandresources/downloads/consumer-mailings.pdf
• https://www.medicare.gov/health-drug-plans/medigap/basics/coverage
• https://www.medicare.gov/basics/costs/help/medicare-savings-programs
• https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/dental/index.html