Cobertura de Medicare Advantage fuera del hogar: atención urgente y de emergencia en un viaje

Usted pasa el invierno en otro estado, o visita a su familia al otro lado del país. Luego se enferma en el viaje. ¿Pagará su plan Medicare Advantage? Para una emergencia verdadera, sí. Las reglas federales exigen que todo plan Medicare Advantage cubra la atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos, sin aprobación previa y sin prueba de red. La atención urgente mientras usted está fuera del hogar también está cubierta, bajo las reglas que esta guía explica. La atención de rutina en un viaje es donde los planes se dividen. Esta guía marca las tres líneas, para que un viaje no se convierta en una pelea por una factura. Nuestro centro /medicare-advantage/ tiene más guías para miembros de planes.

Atención de emergencia: cubierta en cualquier lugar del país

Una emergencia es una enfermedad o lesión repentina que una persona prudente vería como una amenaza para la vida o la salud si la atención esperara. El dolor en el pecho, una caída con un golpe en la cabeza y un sangrado fuerte encajan en esa prueba. Bajo las reglas federales, su plan debe pagar la atención de emergencia sin importar dónde de los Estados Unidos la reciba. El hospital no tiene que estar en la red de su plan. Usted no necesita una remisión. Usted no necesita llamar primero al plan.

Su costo por la atención de emergencia es el copago de emergencia propio de su plan, y el plan debe tratar la visita como si usted hubiera recibido atención en su red para ese costo. Los planes fijan ese copago en sus propios documentos. Esta guía no indica ninguna cantidad, ya que no existe ninguna cifra para eso en las fuentes que esta guía puede usar. Si una factura muestra más tarde un cargo más alto por atención de emergencia, llame al plan y cite la regla de emergencia.

Una vez que usted está estable, las reglas cambian. El plan puede pedir trasladar su atención continua a un proveedor de la red, o aprobar los pasos siguientes. Esa atención de seguimiento se llama atención posterior a la estabilización, y las reglas normales del plan pueden aplicarse a ella.

Atención urgente: cubierta mientras usted está fuera

La atención que se necesita con urgencia está un paso por debajo de una emergencia. Es atención para una enfermedad o lesión imprevista que necesita ayuda pronta pero que no pone en peligro la vida: un esguince, una fiebre, un corte que puede necesitar puntos. Su plan debe cubrir la atención que se necesita con urgencia cuando usted está fuera del área de servicio del plan por poco tiempo, o cuando la red no está abierta para usted, y no es razonable esperar hasta que vuelva a casa.

Dos límites van unidos a esta regla. El viaje debe ser un viaje corto. Una persona que se ha mudado para siempre no está de viaje. Y la necesidad debe ser real y pronta. Un chequeo que usted podría haber organizado en casa no se convierte en atención urgente solo porque usted está fuera. Se aplica el copago de atención urgente de su plan. Los documentos del plan indican esa cantidad.

Atención de rutina: el tipo de plan decide

La atención de rutina es la atención que usted planea con tiempo: un chequeo, una visita a un especialista que reservó con semanas de anticipación, una prueba que puede esperar. En un viaje, su tipo de plan decide quién paga.

Nuestra guía sobre los beneficios dentales, de la vista y de la audición de Medicare Advantage muestra cómo funcionan los extras de los planes, y nuestra guía sobre cómo cambiar de Medicare Advantage de vuelta a Medicare Original cubre la vía de salida si la red de un plan ya no se ajusta a su vida.

• Los planes HMO le unen a una red en el área de servicio. La atención de rutina fuera de esa red, la mayoría de las veces, no está cubierta en absoluto. Algunos planes HMO venden una función para visitantes o para viajes. La mayoría no lo hace. Revise antes de viajar, no después.
• Los planes PPO le permiten ver a proveedores fuera de la red. El plan paga una parte de la atención de rutina en un viaje, y usted paga más de lo que pagaría en casa. Los documentos del plan muestran los dos niveles de costo.
• Los planes para necesidades especiales y otros tipos de planes siguen sus propias reglas de red. Se aplica la misma revisión: pregunte al plan antes del viaje.

Quién paga qué

• Su plan Medicare Advantage paga la atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos, bajo la regla federal de emergencia, al nivel de costo dentro de la red de su plan.
• Su plan paga la atención que se necesita con urgencia mientras usted está fuera por poco tiempo y no puede esperar a volver a casa, al costo de atención urgente de su plan.
• Para la atención de rutina en un viaje, un plan PPO paga su parte fuera de la red. Un plan HMO, la mayoría de las veces, no paga nada fuera de su red.
• Medicare Original no es quien paga mientras usted está en un plan Medicare Advantage. El plan lo es. Una póliza Medigap no funciona con un plan Medicare Advantage y no añade nada en un viaje.
• Medicaid puede ayudar a los miembros que tienen tanto Medicare como Medicaid, bajo las reglas del estado.
• Usted paga el resto: los copagos del plan, y el costo completo de la atención de rutina que su plan no cubre fuera del hogar.

Situación de ejemplo

Dan tiene 71 años y tiene un plan HMO de Medicare Advantage. Visita a su hijo en otro estado por dos semanas. Al cuarto día, se cae en una acera y su muñeca se inflama rápido. Su hijo lo lleva en auto a la clínica de atención urgente más cercana, que no está en la red del plan de Dan. La clínica trata el esguince y toma una radiografía. Como Dan está fuera del hogar por poco tiempo y la lesión no podía esperar dos semanas, la visita cuenta como atención que se necesita con urgencia, y su plan debe cubrirla a su costo de atención urgente. Una semana después, de vuelta en casa, Dan reserva su chequeo normal con su propio médico. Dan también pregunta a su plan, antes de su próximo viaje, qué pagaría por una visita de rutina fuera del estado. El plan le dice que la atención de rutina fuera de la red no está cubierta bajo su HMO. Ahora él conoce el límite antes de necesitarlo. Dan guarda el recibo de la clínica en su carpeta del viaje, por si el plan lo pide.

Antes de su próximo viaje

Llame a su plan y pregunte tres cosas. Pregunte qué número debe llamar en una emergencia fuera del hogar. Pregunte cómo trata el plan la atención urgente mientras usted viaja. Pregunte qué atención de rutina, si es que paga alguna, paga el plan fuera del área de servicio. Escriba las respuestas en una tarjeta y guárdela con su tarjeta del plan. Si ahora usted pasa meses cada año en un segundo estado, eso es una señal para buscar en el otoño un plan que se ajuste a los dos hogares. Nuestro centro /medicare-advantage/ puede ayudarle a valorar esa elección.