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Elegibilidad para la atención médica en el hogar de Medicare: la regla de estar confinado en casa y qué significa la atención especializada
La atención médica en el hogar de Medicare requiere que usted esté confinado en casa y que necesite atención especializada. Vea qué permite estar confinado en casa, qué significa la atención especializada y cuánto paga usted.
Un paciente vuelve a casa desde el hospital. Una enfermera en el mostrador dice que la atención médica en el hogar de Medicare puede ayudar, pero solo si el paciente está confinado en casa. Esa palabra detiene a muchas familias. Se imaginan a una persona que nunca puede salir de la casa. La regla significa algo más preciso que eso. Esta guía explica la regla de estar confinado en casa, la regla de la atención especializada y los costos, en términos claros. Nuestra sección de Atención en el Hogar tiene más guías sobre la atención en casa.
De un vistazo
- Usted debe estar confinado en casa. Salir de casa debe requerir un gran esfuerzo y ocurrir rara vez, por tiempos cortos.
- Usted debe necesitar atención especializada, como enfermería especializada o terapia, de forma parcial.
- Un médico debe ordenar la atención y establecer un plan de atención, y debe revisar ese plan con el tiempo.
- Los servicios cubiertos de atención médica en el hogar cuestan $0 (Ledger A13).
- El equipo médico duradero cuesta 20% de la cantidad aprobada por Medicare, y se aplica el deducible de la Parte B (Ledger A13).
- La coseguridad de la Parte B es en la mayoría de los casos 20% de la cantidad aprobada por Medicare después del deducible (Ledger A16).
Qué significa estar confinado en casa
Estar confinado en casa significa que salir de casa es difícil para usted. Su salud hace que salir sea un esfuerzo grande. Usted pasa la mayor parte del tiempo en casa por ese esfuerzo. Puede necesitar la ayuda de una persona, un bastón, un andador o una silla de ruedas para salir.
Estar confinado en casa no significa que usted nunca pueda salir. Los viajes para atención médica no rompen la regla. Un viaje a un médico, una clínica o un hospital para tratamiento encaja con la regla. Los viajes cortos para otras necesidades también pueden encajar, si son raros y cortos. Un viaje a un lugar de culto o un evento familiar poco frecuente puede encajar, siempre que esos viajes sigan siendo raros y requieran un esfuerzo real.
Lo que rompe la regla es un patrón de viajes fáciles y frecuentes para la vida normal. Si usted puede salir de casa a menudo y con facilidad, Medicare no lo verá como confinado en casa. La agencia que lo visita le preguntará sobre sus viajes y los anotará en su expediente. Responda con cuidado y mantenga los hechos claros.
Qué significa la atención especializada
La atención especializada es atención que una enfermera o un terapeuta debe dar, o debe enseñarle a dar. Es más que ayuda con las tareas diarias. Un auxiliar de atención en el hogar que lo ayuda a bañarse es una gran ayuda, pero esa ayuda por sí sola no es atención especializada.
La atención especializada puede incluir:
La atención debe ser de forma parcial. Las visitas vienen en días establecidos, por un período establecido de semanas. La atención médica en el hogar no es atención las veinticuatro horas en casa. Si usted necesita a una persona con usted a todas horas, esa necesidad apunta a un tipo diferente de plan.
- Cuidado de heridas por un corte, una llaga o una herida de cirugía.
- Enseñarle cómo aplicarse sus propias inyecciones o cuidar un tubo o un drenaje.
- Revisar un medicamento nuevo y cómo le afecta.
- Terapia física para ayudarle a caminar, subir escalones o recuperar fuerza.
- Terapia del habla o terapia ocupacional establecida por un plan de atención.
El papel del médico
Un médico, o un profesional clínico que las reglas permiten, debe ordenar la atención médica en el hogar para usted. Ese profesional debe haberlo visto en persona por el problema de salud que motiva la atención. La visita puede ser poco tiempo antes o después de que empiece la atención, dentro del período que establecen las reglas.
El médico establece un plan de atención con la agencia de atención médica en el hogar. El plan nombra las visitas, la atención que se dará y las metas. El médico firma el plan y lo revisa en tiempos establecidos. Si sus necesidades cambian, el plan también puede cambiar.
La agencia debe ser una agencia de atención médica en el hogar aprobada por Medicare. Nuestra guía sobre la atención en el hogar después de una estancia en el hospital explica cómo una salida del hospital lleva a estos pasos. Nuestra guía de Care Compare muestra cómo revisar las puntuaciones de calidad de una agencia antes de elegir una.
Ayuda que acompaña a la atención especializada
Una vez que usted califica para la atención especializada, otra ayuda puede acompañarla. Un auxiliar de atención en el hogar puede ayudar con el baño, vestirse y las comidas por un tiempo corto, como parte del plan. Una visita de un trabajador social puede ayudarle a encontrar apoyo en casa. Estos servicios se suman a la atención especializada. No la sustituyen.
Si la atención especializada termina, la ayuda del auxiliar bajo la atención médica en el hogar también termina. Ese es un punto clave que las familias deben entender temprano. Un plan basado solo en horas de auxiliar no durará una vez que se cumpla la necesidad especializada. Pregunte a la agencia al principio qué pasará cuando termine la atención especializada, para que el cambio no llegue como una sorpresa.
Cuánto paga usted
Los servicios cubiertos de atención médica en el hogar cuestan $0 (Ledger A13). Usted no paga un copago por cada visita de enfermería o terapia que cubre el plan.
El equipo médico duradero se factura de otra manera. Para equipo como una cama de hospital o un andador que el plan suministra, usted paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare, y se aplica el deducible de la Parte B (Ledger A13). Esa división es parte del patrón de la Parte B: en la mayoría de los casos usted paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare después del deducible, cuando el proveedor acepta la asignación (Ledger A16).
Las comidas, la enfermería privada y los medicamentos que usted toma por boca no son parte del pago de la atención médica en el hogar. Si usted necesita esos servicios, pregunte cómo se facturarán antes de aceptarlos. Las facturas sorpresa en casa duelen tanto como las facturas de una estancia en el hospital.
Quién paga qué
- Medicare paga los servicios cubiertos de atención médica en el hogar para una persona que está confinada en casa y necesita atención especializada de forma parcial bajo el plan de un médico. La parte del paciente por esos servicios es $0 (Ledger A13).
- El paciente paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare por el equipo médico duradero, después del deducible de la Parte B (Ledger A13, Ledger A16).
- Medicare Original no paga la ayuda a largo plazo con las tareas diarias cuando esa es la única atención que usted necesita.
- Un plan Medicare Advantage también debe cubrir la atención médica en el hogar, pero puede usar sus propias reglas y redes, y puede pedir aprobación primero.
- Medicaid puede pagar ayuda de atención en casa para personas que califican bajo las reglas de su estado. El pago privado cubre la atención que ningún programa cubre.
Situación de ejemplo
David tiene 79 años y vuelve a casa después de una cirugía de cadera. Usa un andador y no puede salir de casa sin la ayuda de su hijo. Un viaje fuera le toma mucho tiempo para recuperarse. Su médico ordena atención médica en el hogar. Una enfermera lo visita para cuidar su herida y revisar sus medicamentos. Un terapeuta lo visita para enseñarle pasos seguros con el andador y para aumentar su fuerza. David está confinado en casa y necesita atención especializada de forma parcial, así que los servicios cubiertos le cuestan $0 (Ledger A13). La agencia organiza un andador para él como equipo, y David paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare por él después de su deducible (Ledger A13). Todavía va a su visita de seguimiento en la clínica, y ese viaje no rompe su estado de confinado en casa.
Pasos para empezar la atención
- Pida al hospital o a su médico que lo refiera a una agencia de atención médica en el hogar aprobada por Medicare.
- Confirme que la visita en persona con su médico está programada y anotada.
- Pida a la agencia que diga, por escrito, qué visitas son atención especializada y cuáles son ayuda de auxiliar.
- Pregunte qué equipo recibirá y cuál será su parte de 20% (Ledger A13).
- Mantenga una lista de sus viajes fuera de casa y la razón de cada uno.
- Pregunte qué pasa con la ayuda de auxiliar cuando termina la atención especializada, y planee para esa fecha.