Niveles de la Part D: qué significa un nivel para lo que usted paga y cómo pedir una excepción de nivel

Usted busca un medicamento en su plan de la Part D y ve Tier 3. Es fácil leer eso como un precio. No es un precio. Un nivel es un grupo en el que un plan coloca un medicamento. Su costo es el copago o la parte que el plan fija para ese nivel y ese medicamento. Esta guía muestra cómo funcionan los niveles y cómo pedir una excepción de nivel. Vea nuestro centro de medicamentos y las páginas de medicamentos que enlazan a este tema para ver datos medicamento por medicamento.

De un vistazo

• Un nivel no es un precio. El costo del plan para su medicamento es lo que usted paga.
• El deducible estándar máximo de la Part D en 2026 es $615 (Ledger A9).
• El tope de gastos de bolsillo de la Part D en 2026 es $2,100, y después $0 por los medicamentos cubiertos (Ledger A10).
• El tope para la insulina cubierta en la Part D es $35 por el suministro de un mes por producto (Ledger A12).
• Para 2027, el deducible es $700 y el tope es $2,400. Esas cantidades todavía no están en vigor (Ledger A17 and A18).

Cómo se forma una lista de medicamentos

Cada plan de la Part D tiene una lista de medicamentos. La lista se divide en niveles, a menudo numerados de bajo a alto. Los niveles más bajos suelen incluir medicamentos genéricos de bajo costo. Los niveles más altos suelen incluir medicamentos de marca y medicamentos especiales que le cuestan más al plan.

Los planes de la misma ciudad pueden colocar el mismo medicamento en un nivel distinto. Así que Tier 2 en un plan puede ser Tier 3 en el siguiente. Por eso usted revisa la lista de su propio plan cada otoño, y revisa el medicamento por nombre y dosis.

El nivel le dice dónde buscar el costo. La línea de costo del plan para ese medicamento le dice la cantidad.

• Tier 1 suele incluir los genéricos de costo más bajo, en muchos planes.
• Los niveles del medio suelen incluir una mezcla de medicamentos genéricos y de marca.
• Los niveles altos suelen incluir medicamentos especiales con un costo compartido, no un copago fijo.
• Algunos medicamentos necesitan aprobación previa, probar primero otro medicamento o tienen un límite de cantidad.

Lo que usted paga, paso a paso en el año

Su año tiene pasos de costo. Primero es posible que pague un deducible. El deducible estándar máximo en 2026 es $615 (Ledger A9). Algunos planes tienen un deducible más bajo o ninguno para algunos niveles. El resumen de su plan indica el suyo.

Después usted paga copagos o una parte por cada medicamento hasta que sus propios costos llegan al tope. En 2026 ese tope es $2,100, y después usted paga $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año (Ledger A10).

La insulina tiene su propio tope. Para la insulina cubierta por la Part D, usted paga no más de $35 por el suministro de un mes por producto (Ledger A12). Ese tope se mantiene incluso en el paso del deducible.

Para 2027, las cantidades estándar cambian. El deducible es $700 y el tope es $2,400 desde el January 1, 2027 (Ledger A17 and A18). Marque esas como cantidades del año siguiente si usted se prepara con tiempo este otoño. No rigen sus costos de 2026.

Nuestra guía sobre el costo total anual de la Part D muestra cómo sumar la prima, el deducible y los costos de medicamentos en una sola cuenta. Nuestra guía sobre la Part D en 2027 trata los cambios del año siguiente. Una guía de medicamentos del grupo del November 3 está enlazada desde las páginas de medicamentos en esta sección. Un nivel tampoco es un precio en esas páginas: la nota de cobertura allí remite al costo del plan.

Qué es una excepción de nivel

Una excepción de nivel es una solicitud para pagar el costo del nivel más bajo por un medicamento que su plan coloca en un nivel más alto. Usted la pide cuando su médico dice que los medicamentos del nivel más bajo para su problema de salud no le servirán, o le harían daño.

No es lo mismo que una solicitud para cubrir un medicamento que no está en la lista en absoluto. Esa es una solicitud distinta. Una excepción de nivel mantiene el medicamento cubierto, pero en un nivel de costo más bajo.

Usted o su médico pueden hacer la solicitud. El plan le pedirá al médico una nota que diga por qué los medicamentos del nivel más bajo no le servirán. Los planes deben actuar en plazos fijados. La carta de su plan indicará el resultado y su derecho a apelar si dicen que no.

Quién paga qué

• Original Medicare no paga por sí solo la mayoría de los medicamentos para pacientes ambulatorios. Los planes de la Part D pagan los medicamentos cubiertos.
• Su plan de la Part D paga su parte de los costos de medicamentos cubiertos después de su deducible y sus copagos, según sus reglas de niveles.
• Usted paga la prima, el deducible hasta $615 como máximo para el beneficio estándar en 2026 (Ledger A9), y los costos de su nivel hasta el tope de $2,100 (Ledger A10).
• Medicaid y Extra Help pueden bajar los costos de medicamentos para las personas que cumplen los requisitos.
• El pago privado cubre los medicamentos que el plan no cubre y los costos antes de que se conceda una excepción de nivel.

Situación de ejemplo

Frank tiene 70 años. Su medicamento para la presión arterial pasó a Tier 3 en su plan este año. Al principio leyó el nivel como el precio y le preocupó que el medicamento costara tres veces más. Después revisó la línea de costo del plan para ese medicamento y esa dosis. El costo es un copago fijo, más alto que el año pasado pero no un precio fijo por nivel. Sus costos totales de medicamentos del año todavía quedan por debajo del tope de $2,100 para 2026 (Ledger A10). Frank le pregunta a su médico si un medicamento de Tier 2 le serviría igual de bien. Su médico dice que no, por un efecto secundario pasado. Frank presenta una excepción de nivel con la nota del médico. El plan la concede, y él paga el costo de Tier 2 por ese medicamento durante el resto del año.

Cómo revisar un medicamento antes de inscribirse o cambiar

El Slot 9 de este grupo trata el Medicare Prescription Payment Plan, que reparte los costos de la Part D durante el año.

• Escriba el nombre del medicamento, la dosis y con qué frecuencia lo toma, exactamente como está en la etiqueta.
• Búsquelo en la lista del plan para el año en el que se inscribe, no en la del año pasado.
• Anote el nivel, el costo de ese nivel y cualquier regla de aprobación previa o de probar otro medicamento primero.
• Sume el costo durante un año completo, con el deducible, para obtener su total real.
• Si el costo le preocupa, pregunte por una excepción de nivel o por un medicamento parecido en un nivel más bajo.

Sources

• https://www.medicare.gov/health-drug-plans/part-d/basics/costs