Cuando cambia la lista de medicamentos de su plan de la Parte D: cambios en el formulario, avisos y sus opciones

Su plan de la Parte D tiene una lista de los medicamentos que cubre. Esa lista se llama formulario. La lista puede cambiar durante el año. Un cambio puede aumentar lo que usted paga por un medicamento que toma cada día. También puede agregar un paso que usted debe hacer antes de que el plan pague. Esta guía muestra qué tipos de cambios pueden ocurrir, qué aviso debería recibir y qué puede hacer después. Nuestro centro de pago de la atención tiene más guías sobre costos de medicamentos y reglas de los planes.

De un vistazo

• Su plan puede cambiar su lista de medicamentos durante el año.
• Un medicamento puede pasar a un nivel nuevo, tener una regla nueva o salir de la lista.
• Un nivel no es un precio. El costo del plan para ese medicamento es lo que usted paga.
• El plan envía un aviso cuando un cambio afecta a un medicamento que usted toma.
• Usted puede pedir una excepción, preguntar por un medicamento parecido o presentar una apelación.
• En 2026, lo máximo que un plan estándar puede fijar como deducible es $615 (Ledger A9).
• En 2026, una vez que sus propios costos de medicamentos llegan a $2,100, usted paga $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año (Ledger A10).

Qué es una lista de medicamentos

Cada plan de la Parte D hace su propia lista de medicamentos. La lista agrupa los medicamentos en niveles. Los niveles bajos suelen costar menos. Los niveles altos suelen costar más. Pero el nivel por sí solo no fija su costo.

Lea esa regla otra vez, porque es el punto clave de esta guía. Un nivel no es un precio: el costo propio del plan para ese medicamento es lo que paga el miembro. Dos medicamentos en el mismo nivel pueden costarle dos sumas que no son iguales. Dos planes pueden cobrar dos sumas por el mismo medicamento en el mismo nivel.

Nuestra guía sobre los niveles de la Parte D muestra cómo funcionan los niveles y cómo encontrar su costo verdadero. También puede ver guías sobre medicamentos en nuestro centro de medicamentos.

La lista también muestra reglas para cada medicamento. Una regla puede decir que el plan debe aprobar el medicamento primero. Una regla puede decir que usted debe probar primero un medicamento parecido. Una regla puede limitar cuánto puede obtener de una sola vez.

Qué puede cambiar a mitad de año

Los planes no mantienen la lista fija todo el año. Un plan puede hacer cambios durante el año. Los cambios más comunes son estos:

Ese último cambio puede ser una buena noticia. Un medicamento genérico tiene el mismo medicamento activo que el medicamento de marca. A menudo cuesta menos. Pero el cambio aún puede sentirse como un golpe si usted se entera en la farmacia. El plan debe seguir las reglas de aviso para este tipo de cambio, igual que lo hace para otros cambios.

Un plan también puede agregar un medicamento a la lista. Ese tipo de cambio no le hace daño, y es posible que el plan no envíe un aviso por ese cambio.

• Un medicamento pasa a un nivel más alto, así que su costo sube.
• Un medicamento pasa a un nivel más bajo, así que su costo baja.
• El plan agrega una regla que dice que debe aprobar el medicamento primero. Esto se llama autorización previa.
• El plan agrega una regla de pasos. Usted debe probar primero un medicamento parecido, y ese medicamento no debe funcionar para usted, antes de que el plan pague por el primer medicamento. Esto se llama terapia por pasos.
• El plan quita un medicamento de la lista, así que ya no cubre ese medicamento.
• Un medicamento genérico toma el lugar de un medicamento de marca en la lista.

Qué aviso debería recibir

Si un cambio afecta a un medicamento que usted toma ahora, el plan le envía un aviso. El aviso le dice qué cambiará y cuándo empezará. También le dice qué puede hacer.

Guarde cada aviso que reciba. Póngalo con su lista de medicamentos y su tarjeta del plan. Llévelo a su próxima visita o llamada con su médico.

Lea el aviso con cuidado. Busque estos puntos:

Si no recibió un aviso pero la farmacia dice que su costo cambió, llame al plan. Pida al plan que le envíe el aviso y que diga el cambio completo. Anote la fecha de su llamada y el nombre de la persona que habló con usted.

Algunos cambios son amplios y afectan a todos los miembros que toman un medicamento. Algunos están ligados a un nuevo año del plan y llegan en el correo del otoño. Esta guía trata sobre los cambios durante el año, no sobre la carta del otoño para el año siguiente. Los dos tipos de correo importan, y los dos piden el mismo primer paso: lea el texto completo y luego revise sus propios medicamentos uno por uno.

• El nombre y la dosis del medicamento que cambiará.
• El tipo de cambio, como un nivel nuevo o una regla nueva.
• La fecha en que empieza el cambio.
• Qué puede hacer si necesita el medicamento tal como está ahora.
• Cómo pedir al plan una excepción o presentar una apelación.

Cómo un cambio puede afectar sus costos

Sus costos de medicamentos para el año se basan en unas pocas reglas básicas, más los costos propios de su plan para cada medicamento.

En 2026, el deducible estándar de la Parte D es como máximo $615 (Ledger A9). Su plan puede fijar un deducible más bajo, o ninguno para algunos niveles. Una vez que usted haya cumplido el deducible, paga su parte de cada costo de medicamento.

En 2026, una vez que los costos de medicamentos que usted paga llegan a $2,100, usted paga $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año (Ledger A10). Ese tope ayuda si un cambio de nivel aumenta el costo de un medicamento que usted debe tomar todo el año. No detiene un cambio a mitad de año, pero sí fija un límite máximo a lo que usted paga por medicamentos cubiertos.

Para 2027, el deducible estándar será $700 (Ledger A17) y el tope será $2,400 (Ledger A18). Esas sumas aún no están en vigor. Empiezan con el año del plan 2027. No las use para sus costos de 2026.

Si los costos de medicamentos aprietan su presupuesto mes a mes, nuestra guía sobre el Plan de Pago de Recetas de Medicare muestra cómo ese plan le permite repartir los costos de medicamentos a lo largo de los meses del año.

Quién paga qué

• Usted paga la prima del plan si su plan tiene una, más su deducible y su parte de los costos de medicamentos, hasta el tope del año.
• Su plan paga su parte del costo de los medicamentos que están en su lista, bajo sus niveles y reglas.
• Medicare paga al plan bajo las reglas de la Parte D y ayuda a pagar los costos una vez que usted llega a costos altos de medicamentos en el año.
• Medicaid puede ayudar con los costos de medicamentos a las personas que califican a través de su estado.
• El pago privado cubre los medicamentos que el plan no cubre, y los costos que usted elige pagar por su cuenta, como un medicamento que compra sin una reclamación al plan.

Situación de ejemplo

Maria tiene 74 años y toma un medicamento cada día para su corazón. En la primavera, recibe un aviso de su plan. El aviso dice que su medicamento pasará a un nivel más alto y que necesitará la aprobación del plan primero. Maria no espera a su próxima recarga. Llama al plan y pregunta cuál será su nuevo costo para ese medicamento. El plan dice su costo propio para el medicamento, que no es igual al nombre del nivel. Luego llama a su médico. Su médico dice que un medicamento parecido que está en la lista podría funcionar, pero el primer medicamento ha funcionado bien durante años. El médico la ayuda a pedir al plan una excepción, con una nota sobre por qué necesita ese medicamento. El plan concede la excepción. Maria conserva su medicamento, anota el nuevo costo en su presupuesto y guarda el aviso con su tarjeta del plan. También marca el período del otoño para buscar y revisar la lista para el año siguiente.

Sus opciones si un cambio le hace daño

Usted tiene más de un camino. Puede usar un camino, o más de uno.

Primero, pida al plan una excepción. Una excepción de cobertura pide al plan que cubra un medicamento que quitó de la lista o que no aplique una regla nueva en su caso. Una excepción de nivel pide al plan que le cobre el costo de un nivel más bajo por un medicamento que está en un nivel más alto. Su médico puede ayudar al decir por qué usted necesita ese medicamento o ese nivel. Pregunte al plan qué formulario o nota necesita, y guarde una copia de todo lo que envíe.

Segundo, pregunte a su médico por un medicamento parecido. Si un medicamento que está en la lista trata la misma necesidad de salud y cuesta menos, su médico puede decir que es un cambio seguro para usted. No haga el cambio por su cuenta. Algunos medicamentos que se parecen no son un cambio seguro para una persona dada.

Tercero, presente una apelación si el plan dice que no. Una apelación pide al plan que revise su decisión otra vez. El aviso y la carta de denegación del plan le dicen cómo presentarla. Siga esos pasos y guarde prueba de la fecha en que envió su apelación. Si el plan aún dice que no, la carta de denegación le dice qué paso siguiente puede tomar.

Cuarto, busque en el próximo período de inscripción. Puede revisar las listas de medicamentos de otros planes y elegir uno que cubra sus medicamentos a un costo que le convenga. Use su lista completa de medicamentos, con las dosis, cuando busque. Un plan con una prima baja aún puede costar más si su medicamento principal está en un nivel alto o tiene una regla nueva.

Pasos a tomar esta semana

Un cambio a mitad de año en su lista de medicamentos no es el fin de sus opciones. Un aviso le da datos. Una excepción, un medicamento parecido, una apelación y una nueva búsqueda de plan le dan cada uno una forma de actuar con esos datos.

• Encuentre su aviso más reciente y léalo completo.
• Haga una lista de cada medicamento que toma, con la dosis y con qué frecuencia lo toma.
• Llame al plan y pida el costo verdadero de cada medicamento que cambió.
• Llame a su médico si un medicamento que necesita cambió de nivel, ganó una regla o salió de la lista.
• Pregunte por una excepción, un medicamento parecido o una apelación, según su caso.
• Guarde todo el correo, los formularios y las notas de llamadas en una carpeta.

Sources

• https://www.medicare.gov/health-drug-plans/part-d/basics/costs