La brecha de cobertura de la Parte D: en qué se convirtió el antiguo donut hole

Muchas personas todavía preguntan por el donut hole. Escucharon el término durante años. Temen una etapa en la que los costos de los medicamentos suben sin aviso. Esa antigua etapa ya no existe. El diseño de la Parte D ahora funciona de una manera nueva. Esta guía muestra qué tomó su lugar en 2026. También muestra qué está establecido para 2027. Nuestra sección Pagar la atención tiene más guías sobre los costos de los medicamentos.

De un vistazo

• El antiguo donut hole era una etapa intermedia en la Parte D. En esa etapa, una persona pagaba una parte mayor por los medicamentos.
• Esa etapa ya no existe como etapa separada. No hay una etapa de brecha en la que caer en 2026.
• En 2026, es posible que primero pague un deducible. El deducible estándar máximo es $615 en 2026 (Ledger A9).
• Luego, usted paga la parte del costo que establece su plan. Usted paga esa parte por los medicamentos cubiertos.
• Una vez que sus costos de bolsillo por medicamentos cubiertos alcanzan $2,100 en 2026, usted paga $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año (Ledger A10).
• La insulina cubierta cuesta como máximo $35 por el suministro de cada mes de cada producto. No se aplica ningún deducible a ese costo (Ledger A12).
• Las vacunas para adultos nombradas por el ACIP cuestan $0 (Ledger A12).
• Para 2027, el deducible está establecido en $700 (Ledger A17) y el tope está establecido en $2,400 (Ledger A18). Esas sumas aún no están en vigor.

Qué era el donut hole

La Parte D es la cobertura de medicamentos en Medicare. En años pasados, tenía más etapas. Una persona pagaba primero un deducible. Luego, el plan ayudaba a pagar los medicamentos. Luego la persona llegaba a la brecha. Esa brecha se llamaba donut hole.

En la brecha, la ayuda del plan bajaba. La persona pagaba una parte mayor del costo del medicamento. Esa parte llegaba en un momento difícil. La persona había usado muchos medicamentos ese año. Las cuentas subían justo cuando la necesidad era alta.

Más tarde, la persona podía salir de la brecha. En ese punto, los costos volvían a bajar. El camino a través de esas etapas era difícil de seguir. Un medicamento que costaba una suma en primavera podía costar más en otoño. El mismo medicamento, en el mismo plan, cambiaba de precio según la etapa.

Ese antiguo camino es el pasado. Ahora no necesita un plan para atravesar una etapa de brecha. Necesita conocer el camino nuevo. El camino nuevo tiene un punto final claro. Ese punto final es el tope anual.

Qué cambió en el diseño de la Parte D

La brecha como etapa separada ya no existe. Lo que queda es más simple. Hay un inicio. Hay una parte intermedia en la que usted y el plan comparten los costos. Hay un final en el que sus costos por los medicamentos cubiertos se detienen.

El inicio es el deducible. No todos los planes usan la suma completa. El deducible estándar máximo es $615 en 2026 (Ledger A9). Los documentos de su plan indican la suma que usa su plan. Lea esa suma primero cuando mire un plan.

La parte intermedia es la parte del costo del plan. Su plan establece un copago o una suma de coseguro para cada medicamento. Usted paga esa suma cuando recoge el medicamento. El plan paga el resto del costo de ese medicamento.

El final es el tope. Una vez que sus costos de bolsillo por medicamentos cubiertos alcanzan el tope, usted deja de pagar por los medicamentos cubiertos. El tope es $2,100 en 2026 (Ledger A10). Después de ese punto, los medicamentos cubiertos cuestan $0 durante el resto del año (Ledger A10).

No hay una cuarta etapa después del tope. No hay un regreso a una brecha más tarde en el año. Una vez que alcanza el tope, el costo de $0 se mantiene hasta el fin del año.

Cómo funcionan los costos en 2026, paso a paso

El paso uno es el deducible. Usted paga los medicamentos cubiertos hasta alcanzar la suma que establece su plan. Esa suma puede ser hasta $615 en 2026 (Ledger A9). Algunos medicamentos o algunos planes pueden funcionar de una manera distinta. Los documentos de su plan son la fuente para su caso.

El paso dos es la parte del costo. Usted ya alcanzó el deducible. A partir de entonces, usted paga el copago o la parte que su plan establece para cada medicamento. El plan paga su parte. Cada recogida se suma a la suma que usted ha pagado de su bolsillo.

El paso tres es el tope. Sume lo que pagó por los medicamentos cubiertos. Cuando esa suma alcanza $2,100 en 2026, usted ha alcanzado el tope (Ledger A10). A partir de esa recogida, usted paga $0 por los medicamentos cubiertos. Esa regla se mantiene durante el resto del año (Ledger A10).

Las primas no establecen este camino. Usted paga la prima de su plan cada mes. Ese es un costo por mantener el plan. El tope en esta guía trata sobre lo que usted paga por los medicamentos cubiertos. Mantenga los dos costos separados cuando sume su año.

Nuestra guía sobre cómo comparar planes de la Parte D por el costo total anual muestra cómo sumar la prima y los costos de los medicamentos en una suma. Esa suma completa es la mejor manera de elegir un plan.

Un nivel de medicamento no es un precio

Los planes colocan los medicamentos en niveles. Un nivel es un grupo. El plan pone medicamentos con rasgos parecidos en el mismo grupo. El nombre del nivel o el número del nivel no indica lo que usted paga.

Este punto causa muchas confusiones. Dos planes pueden colocar el mismo medicamento en niveles distintos. Un plan puede colocar un medicamento en un nivel alto y aun así establecer un costo bajo para él. Un medicamento en un nivel bajo puede costar más de lo que usted espera.

El nivel no decide el precio. Los documentos del plan y el precio de la farmacia deciden lo que usted paga. Lea el copago o la parte que el plan indica para ese medicamento. Consulte el precio en la farmacia que usará. Esas dos consultas le dan el costo real.

No elija un plan solo por el nivel. No descarte un plan solo por el nivel. Mire la lista de medicamentos. Mire el costo de cada medicamento que toma. Mire las reglas de la farmacia. Luego sume el costo de todo el año.

Esta guía no indica ninguna suma de copago de un plan para ningún medicamento. Ninguna suma de un plan sería cierta para todos los planes. Su plan es la única fuente para su suma.

Insulina y vacunas bajo las nuevas reglas

La insulina tiene su propia regla. No sigue el mismo camino que otros medicamentos. Por un producto de insulina cubierto, usted paga como máximo $35 por el suministro de cada mes de ese producto (Ledger A12). No se aplica ningún deducible a ese costo (Ledger A12).

Note cómo está redactada la regla. Es por producto. Es por suministro de cada mes. Si usted usa más de un producto de insulina, la regla se aplica a cada uno. Los documentos de su plan indican qué productos de insulina cubre el plan.

Las vacunas también tienen una regla. Las vacunas para adultos nombradas por el ACIP cuestan $0 (Ledger A12). El ACIP es el grupo que nombra las vacunas para esta regla. Si una vacuna está en esa lista y su plan la cubre bajo la Parte D, el costo para usted es $0.

Estas dos reglas ayudan mucho a algunas personas. No cambian el tope para otros medicamentos. Sus otros medicamentos cubiertos todavía cuentan en el camino hacia el tope de $2,100 en 2026 (Ledger A10).

Qué está establecido para 2027

Las sumas cambian el año que viene. Para 2027, el deducible está establecido en $700 (Ledger A17). El tope está establecido en $2,400 para 2027 (Ledger A18). Lea esas sumas con cuidado. Aún no están en vigor.

No use las sumas de 2027 para una recogida de 2026. No use las sumas de 2026 cuando planifique el año que viene. Cada año tiene sus propias sumas. El año de la recogida decide qué sumas se aplican.

Nuestra guía sobre la Parte D en 2027 cubre las sumas de 2027 y la regla de la insulina para ese año. Léala cuando mire planes para el año que viene. Los planes para 2027 mostrarán las nuevas sumas en sus propios documentos.

Un cargo por retraso queda aparte de estas sumas. Nuestra guía sobre la multa por inscripción tardía en la Parte D muestra cómo se establece ese cargo y cuánto dura. No es parte del deducible ni del tope.

Quién paga qué

• Usted paga primero el deducible, hasta la suma que establece su plan. Esa suma puede ser hasta $615 en 2026 (Ledger A9).
• Usted paga la parte del costo que su plan establece para los medicamentos cubiertos. La paga hasta que sus costos de bolsillo alcanzan $2,100 en 2026 (Ledger A10).
• Su plan de la Parte D paga su parte del costo de los medicamentos cubiertos en la etapa de parte del costo. El plan también paga el costo de los medicamentos cubiertos una vez que usted alcanza el tope y su costo es $0.
• Medicare establece las reglas de la Parte D. Establece el deducible estándar máximo y el tope anual. También establece las reglas de la insulina y las vacunas en esta guía.
• Usted paga como máximo $35 por el suministro de cada mes de cada producto de insulina cubierto, sin deducible (Ledger A12). Usted paga $0 por las vacunas para adultos nombradas por el ACIP (Ledger A12).
• Medicaid u otra ayuda puede pagar algunos costos de medicamentos para las personas que califican. Esas reglas las establece el programa que da la ayuda.
• El pago privado cubre un medicamento que el plan no cubre. Un medicamento que no está cubierto no cuenta de la misma manera que un medicamento cubierto. Consulte la cobertura con su plan antes de recogerlo.

Situación de ejemplo

Rosa toma tres medicamentos cubiertos cada mes. Su plan usa el deducible estándar máximo. Ella paga sus medicamentos al inicio del año. Ella alcanza el deducible de $615 en 2026 (Ledger A9). Luego, ella paga la parte del costo que su plan establece para cada recogida. Ella guarda cada recibo. Ella suma lo que ha pagado de su bolsillo por los medicamentos cubiertos. A fines del verano, su suma alcanza $2,100 en 2026 (Ledger A10). A partir de ese punto, ella paga $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año (Ledger A10). Rosa también usa un producto de insulina cubierto. Por ese producto, ella pagó como máximo $35 por el suministro de cada mes, y no se aplicó ningún deducible a ese producto (Ledger A12). Ella no usa las sumas de 2027 para este año. Ella sabe que el deducible de $700 (Ledger A17) y el tope de $2,400 (Ledger A18) están establecidos para 2027 y aún no están en vigor. Al fin del año, ella mira los documentos del plan del año que viene con las nuevas sumas en mente.

Qué consultar para sus propios medicamentos

El nombre donut hole seguirá en las conversaciones por un tiempo. La etapa que nombraba ya no existe. Lo que cuenta ahora es el camino frente a usted: un deducible, una parte del costo y un tope firme. Conozca esas tres sumas para su año. Consulte el precio real de cada medicamento que toma. Entonces el año no tendrá ninguna brecha que temer.

• Haga una lista de cada medicamento que toma. Escriba la dosis y con qué frecuencia lo toma.
• Consulte si su plan cubre cada medicamento. Un medicamento que no está cubierto necesita una nueva consulta.
• Lea la suma del deducible en los documentos de su plan. No suponga que es la suma máxima.
• Encuentre el copago o la parte para cada medicamento. No juzgue el costo solo por el nivel.
• Consulte el precio en la farmacia que planea usar.
• Lleve la cuenta de lo que paga por los medicamentos cubiertos. Mire su suma a medida que se acerca al tope de $2,100 en 2026 (Ledger A10).
• Si usa insulina, consulte la regla de $35 para cada producto que usa (Ledger A12).
• Mantenga claro el año. Use las sumas de 2026 para 2026 y las sumas de 2027 para 2027.