Máximo de gastos de su bolsillo de Medicare Advantage: qué cuenta para alcanzarlo y qué no

Cada plan Medicare Advantage fija un límite anual a lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos de Part A y Part B. Una vez que alcanza el límite de su plan, no paga nada por los servicios de Part A y Part B que el plan cubre por el resto del año.

Ese límite lo fija su plan, así que esta guía no indica un monto en dólares para él. Los planes eligen límites diferentes, y el límite de su plan está impreso en los documentos de su propio plan. Lo que esta guía sí puede hacer es mostrarle cuáles de sus costos cuentan para el límite y cuáles costos nunca cuentan. Esa división es donde vienen la mayoría de las facturas sorpresivas. Nuestra guía sobre cómo cambiar, cancelar o conservar un plan antes del 7 de diciembre explica el período en el que puede cambiar de plan.

Costos que cuentan para el límite

El límite sigue su parte de los costos por la atención hospitalaria y médica cubierta. Un copago que paga por una visita al médico cuenta. El coseguro que paga por un servicio ambulatorio cuenta. Un copago por una estadía hospitalaria cuenta. Si su plan cobra un deducible médico, lo que paga para ese deducible también cuenta.

Piénselo como un total que va sumando las partes que usted paga cuando usa atención cubierta. Cada factura que paga por un servicio cubierto de Part A o Part B se suma al total. Cuando el total alcanza el límite que fijó su plan, su parte de los costos por la atención cubierta se detiene por el resto del año.

Los planes que cubren atención fuera de su red pueden fijar un segundo límite. Algunos planes tienen un límite para la atención dentro de la red y un límite combinado más alto que suma la atención dentro y fuera de la red. Los documentos de su plan indican qué límites tiene su plan.

Costos que no cuentan

Las primas no cuentan. La prima es el costo de tener el plan, no una parte de un servicio. Usted sigue pagando primas todo el año, incluso en un mes en el que ha alcanzado el límite.

Los costos de medicamentos no cuentan para este límite. Si su plan incluye cobertura de medicamentos, su gasto en medicamentos se sigue bajo Part D, y Part D tiene su propio tope anual a lo que usted paga por medicamentos cubiertos. El dinero que gasta en la farmacia no lo acerca al límite médico de su plan, y el gasto médico no lo acerca al tope de medicamentos. Los dos totales corren lado a lado y nunca se mezclan.

Los costos por atención que el plan no cubre no cuentan. Si paga el precio completo por un servicio que no es un servicio cubierto de Part A o Part B, ese pago queda fuera del límite. Los beneficios extra que muchos planes agregan, como la atención dental o de la vista de rutina, no son servicios de Part A o Part B, así que las partes de los costos por ellos tampoco suman para el límite.

Qué pasa cuando alcanza el límite

Cuando sus costos contados alcanzan el límite, no paga nada por los servicios cubiertos de Part A y Part B por el resto del año. El plan paga el costo completo de esa atención cubierta. Esta es la protección principal que le da el límite: en un año con una estadía hospitalaria larga o mucho tratamiento, su parte de los costos médicos tiene un punto de detención.

El punto de detención cubre solo la parte de los costos. Usted sigue pagando sus primas. Sigue pagando sus costos de medicamentos bajo las reglas de Part D. Y el límite vuelve a empezar el 1 de enero del próximo año, en el plan que tenga para ese año.

En qué se diferencia de Original Medicare

Original Medicare no tiene un límite anual a lo que usted paga de su bolsillo. Bajo Original Medicare, por lo general paga el 20% del monto aprobado por Medicare por los servicios de Part B después del deducible (Ledger A16), y esa parte del 20% no tiene tope. Una enfermedad larga puede significar una larga serie de facturas sin punto de detención, a menos que tenga otra cobertura como una póliza Medigap, Medicaid o cobertura de jubilado de un trabajo anterior.

Así que los dos sistemas intercambian posiciones. Original Medicare le permite usar cualquier proveedor que acepte Medicare, pero no fija ningún punto de detención a sus partes. Un plan Medicare Advantage limita su elección de proveedores a sus reglas de red, pero fija un punto de detención firme cada año. Nuestra sección Medicare Advantage guarda más guías sobre cómo funcionan estos planes.

Quién paga qué

Nuestra guía sobre los beneficios de apoyo en el hogar de Medicare Advantage explica uno de los beneficios extra que muchos planes agregan, y por qué esos beneficios extra quedan aparte de la cobertura básica de Part A y Part B.

• Medicare paga al plan Medicare Advantage un monto fijo cada mes por su atención. Medicare mismo no paga sus copagos.
• El plan Medicare Advantage paga su atención cubierta según sus reglas. Después de que alcanza el límite anual del plan, el plan paga el costo completo de los servicios cubiertos de Part A y Part B por el resto del año.
• Medicaid puede ayudar a algunos miembros con primas y partes de los costos. Los miembros que tienen Medicare y Medicaid pueden pagar menos, según su programa estatal.
• Pago privado: usted paga sus primas, sus copagos y coseguro hasta el límite, sus costos de medicamentos bajo las reglas de Part D, y el costo completo de la atención que su plan no cubre.

Situación de ejemplo

Doris tiene 78 años y tiene un plan Medicare Advantage. Su libro del plan imprime su límite anual, y ella lo escribe en la primera página de una libreta pequeña. Cada vez que paga un copago por una visita cubierta o una parte de una factura hospitalaria, escribe el monto en la libreta y suma el total.

A fines de octubre, sus copagos y coseguro sumados alcanzan el límite impreso en su libro del plan. En noviembre tiene dos visitas de seguimiento cubiertas. No paga nada por ellas, porque ha alcanzado su límite y ambas visitas son servicios cubiertos de Part A y Part B. Sigue pagando la prima de su plan en noviembre, y sigue pagando sus medicamentos bajo las reglas de medicamentos de su plan, porque las primas y los costos de medicamentos nunca contaron para el límite desde el principio.

Dónde encontrar el límite de su plan

• Busque en su Evidence of Coverage, en la parte que enumera lo que usted paga por atención médica.
• Revise el Summary of Benefits que su plan envía cada otoño. El límite es una de las primeras líneas de costos.
• Use Medicare.gov/plan-compare. Cada listado de plan muestra el límite anual de ese plan.
• Llame al plan y pida el límite para la atención dentro de la red, y si se aplica un segundo límite combinado si usa atención fuera de la red.

Sources

• https://www.medicare.gov/publications/12026-understanding-medicare-advantage-plans.pdf