Medicare Advantage
Planes de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad: quién califica y cómo funciona la inscripción
Conozca quién puede obtener un Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad, cómo funcionan Medicare y Medicaid en un solo plan, y cuándo puede inscribirse o cambiar de plan cada año.
Algunas personas tienen Medicare y Medicaid al mismo tiempo. Medicare es el programa federal de salud. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal. Ayuda a personas con ingresos bajos y ahorros bajos.
Un Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad está hecho para este grupo. La gente suele llamarlo D-SNP para abreviar. Es un tipo de plan Medicare Advantage. Reúne la atención de Medicare y la ayuda de Medicaid en una sola tarjeta del plan y un solo conjunto de reglas.
Esta guía dice quién puede inscribirse. Dice cómo se unen los dos programas en un solo plan. También dice cuándo puede inscribirse y qué pasos dar primero.
De un vistazo
- Un D-SNP es para personas que tienen Medicare y Medicaid.
- Debe tener Medicare Parte A y Parte B para inscribirse.
- Debe tener el tipo de Medicaid que su estado y el plan aceptan.
- Debe vivir en el área donde el plan presta servicio.
- Las reglas estatales varían. Su estado fija partes clave de Medicaid.
- La Inscripción Abierta de Medicare va del 15 de octubre al 7 de diciembre. Los cambios entran en vigor el 1, de enero de 2027.
- Revise su estado en Medicaid y a sus médicos antes de inscribirse.
Qué es un D-SNP
Un Plan de Necesidades Especiales es un plan Medicare Advantage con un enfoque limitado. Atiende a un grupo de personas. Un D-SNP atiende a personas con doble elegibilidad. Ese término significa que una persona califica para Medicare y para Medicaid.
La mayoría de los planes Medicare Advantage están abiertos a todos los que tienen la Parte A y la Parte B. Un D-SNP no está abierto a todos. Solo puede aceptar a personas que también cumplen su prueba de Medicaid.
Puede conocer cómo encajan estos planes en el grupo más amplio en nuestra página de Medicare Advantage. Cada empresa que vende un D-SNP debe seguir las reglas de Medicare. También debe trabajar con la agencia estatal de Medicaid. La página de un plan de una empresa grande, como UnitedHealthcare, muestra cómo una empresa enumera sus planes por estado.
Un D-SNP igual le da la atención que Medicare cubre. El plan puede agregar ayuda extra para sus miembros. Esa ayuda puede cambiar según el plan y según el estado. Lea la prueba de cobertura del plan para ver la lista completa. No cuente con un beneficio que no haya visto por escrito.
Quién califica
Tres pruebas deciden si puede inscribirse en un D-SNP. Debe pasar las tres.
Primero, debe tener Medicare Parte A y Parte B. La Parte A cubre la atención en un hospital. La Parte B cubre las visitas al médico y otra atención fuera de un hospital. Si no tiene ambas partes, no puede inscribirse en este tipo de plan.
Segundo, debe tener Medicaid. Esta es la prueba en la que más gente tropieza. Medicaid no es un solo conjunto de reglas para todo el país. Cada estado administra su propio programa. Los estados usan sus propios grupos y sus propias pruebas de ingresos y ahorros.
Algunas personas tienen Medicaid completo. Medicaid completo puede cubrir una amplia gama de atención. Otras personas tienen ayuda parcial de Medicaid. Para ellas, Medicaid puede ayudar a pagar los costos de Medicare, pero puede no cubrir la atención completa. Un plan puede aceptar un grupo y no el siguiente. El plan y el estado fijan esa correspondencia.
Tercero, debe vivir en el área de servicio del plan. Un D-SNP se vende para un área fija, a menudo un conjunto de condados o un estado entero. Si se muda fuera de esa área, puede tener que dejar el plan.
En resumen, su estado en Medicare lo lleva hasta la puerta. Su estado en Medicaid decide si la puerta se abre. El lugar donde vive decide entre qué planes puede elegir.
Cómo funcionan las pruebas de Medicaid
Medicaid revisa los ingresos. Medicaid también revisa los recursos. Los recursos son cosas como el efectivo y los fondos en el banco. Una casa donde usted vive y un automóvil suelen tratarse de una forma distinta. Su estado puede decirle cómo cuenta cada cosa.
Dos estándares federales muestran qué tan estrictas pueden ser estas pruebas. Tratan sobre la atención a largo plazo, y muestran la forma de las pruebas. No son un límite de un D-SNP para su estado.
No use estas dos sumas para juzgar su propio caso por su cuenta. Su estado puede usar una prueba distinta para el grupo de Medicaid que un D-SNP necesita. Su estado puede contar los ingresos o los recursos de una forma distinta. Pida a su oficina estatal de Medicaid que revise el nombre de su grupo y su estado por escrito.
Mantenga cerca la prueba de su estado en Medicaid. Un plan la revisará cuando usted solicite la inscripción. El estado la revisa de nuevo con el tiempo. Si su estado baja, el plan puede tener que sacarlo del D-SNP. El plan debe darle aviso y tiempo para corregir el problema si el estado dice que usted todavía califica.
- En los estados que usan un límite de ingresos para la atención a largo plazo, el límite estándar federal es de $2,982 por mes. Es un estándar federal. Las reglas estatales varían.
- El estándar federal de recursos para una persona es de $2,000. Es un estándar federal. Las reglas estatales varían.
Cómo se unen los dos programas en un solo plan
Medicare y Medicaid no se fusionan. Cada programa conserva sus propias reglas. Un D-SNP se coloca en el medio y ayuda a que los dos funcionen lado a lado.
Medicare va primero para la mayoría de la atención médica. El D-SNP da esa atención por medio de su red de médicos y hospitales. Usted ve a médicos de la red. Sigue las reglas del plan sobre referencias y aprobación previa donde el plan las pide.
La ayuda de Medicaid queda detrás de Medicare. Según su grupo de Medicaid, Medicaid puede ayudar con los costos que Medicare deja sin cubrir. También puede cubrir alguna atención que Medicare no cubre. Lo que cubre depende de su estado y de su grupo.
El plan debe ayudar a unir su atención. Muchos D-SNP dan a cada miembro un coordinador de atención. Esta persona ayuda a reservar visitas. Esta persona ayuda a resolver facturas que cruzan ambos programas. Pregunte al plan quién será su contacto y cómo llegar a esa persona.
Las facturas todavía pueden cruzarse. Un médico puede facturar a Medicare cuando Medicaid debería recibir una parte. O una factura puede ir al plan equivocado. Guarde cada factura. Llame primero al plan si una factura se ve mal. Pida al plan que resuelva qué programa debe pagar.
Quién paga qué
La atención bajo un D-SNP puede venir de más de una fuente. La división siguiente es la forma general. La prueba de cobertura de su plan y las reglas de su estado fijan la división exacta para usted.
Si no está seguro de quién debe pagar una factura, no la pague de inmediato. Pregunte primero al plan y a su oficina estatal de Medicaid. Anote el nombre de cada persona con la que hable y la fecha de la llamada.
- Medicare, por medio de su D-SNP, paga la atención médica cubierta, la atención en el hospital y otra atención que Medicare cubre, según las reglas del plan.
- Medicaid puede ayudar con los costos que Medicare deja sin cubrir y puede cubrir alguna atención que Medicare no cubre, según su estado y su grupo de Medicaid.
- Pago privado significa que usted paga un costo de sus propios fondos. Esto puede pasar si un servicio no está cubierto por Medicare ni por Medicaid, o si usted usa atención fuera de las reglas del plan.
Cuándo puede inscribirse
La ventana principal cada otoño es la Inscripción Abierta de Medicare. Va del 15 de octubre al 7 de diciembre. Si se inscribe en un plan o cambia de plan en esta ventana, su cambio entra en vigor el 1, de enero de 2027.
Esta ventana es un buen momento para revisar su D-SNP cada año. Los planes pueden cambiar sus redes. Los planes pueden cambiar qué grupos de Medicaid aceptan. Su propio estado en Medicaid también puede cambiar. Una revisión cada otoño le ayuda a evitar una sorpresa en el año nuevo.
Algunos cambios de vida pueden abrir una ventana en otros momentos. Una mudanza es un caso. Ganar o perder Medicaid también puede ser un caso. Las reglas de estas ventanas son estrictas. Dependen de sus datos y de las fechas. Pida a Medicare o a su programa estatal que confirme una ventana antes de contar con ella.
Si quiere ayuda con los costos de Medicare, lea nuestra guía para revisar los Programas de Ahorros de Medicare y la Ayuda Extra. Esos programas son distintos de un D-SNP. Algunas personas reciben ayuda de un programa de ahorros y de Medicaid a la vez. Su oficina estatal puede revisar todos en una sola visita.
Cómo funciona la inscripción, paso a paso
Inscribirse lleva unos pasos claros. Sígalos en este orden para reducir los errores.
Primero, confirme su grupo de Medicaid. Llame a su oficina estatal de Medicaid. Pida el nombre exacto de su grupo. Pregunte si ese grupo cuenta como doble elegibilidad para un D-SNP en su estado.
Luego, confirme su estado en Medicare. Revise que tenga la Parte A y la Parte B. Revise las fechas en que están en vigor.
Luego, revise el plan. Revise que sus médicos y su hospital estén en la red del plan. Revise que sus medicamentos estén en la lista de medicamentos del plan. Revise que el área de servicio del plan cubra la dirección de su casa.
Luego, solicite la inscripción en la ventana que le corresponde. Puede solicitarla por medio del plan. También puede solicitarla por medio de Medicare. Guarde la prueba de que su formulario fue enviado y la fecha en que lo envió.
Por último, preste atención al correo del plan y del estado. El plan enviará una tarjeta de miembro y una prueba de cobertura. El estado puede pedirle que renueve Medicaid. No pierda esa fecha de renovación. Un corte en Medicaid puede terminar su lugar en el plan.
Situación de ejemplo
María López tiene Medicare y Medicaid completo en su estado. Ve a dos médicos, por su corazón y por su nivel de azúcar en la sangre. Cada médico enviaba las facturas a un lugar distinto. A menudo recibía correo que no entendía. Una amiga le dijo que mirara un D-SNP en su condado.
María llamó primero a su oficina estatal de Medicaid. El personal le dijo el nombre de su grupo de Medicaid. Dijeron que cuenta para un D-SNP. Luego revisó que sus dos médicos estuvieran en la red del plan. También revisó sus medicamentos en la lista del plan.
Solicitó la inscripción en la ventana de otoño. La fecha de inicio de su nuevo plan fue el primer día del año nuevo. El plan le dio un coordinador de atención. Esa persona la ayudó a reservar visitas y a resolver una factura cruzada. María igual tuvo que renovar su Medicaid a tiempo. Puso una nota con la fecha en su refrigerador para no olvidarla. Guardó cada carta en una sola carpeta junto a su teléfono. Cuando una factura se veía mal, llamaba primero al plan. Anotaba el nombre de la persona que la ayudaba y lo que esa persona decía.
Pasos a seguir
- Llame a su oficina estatal de Medicaid y pida el nombre exacto de su grupo de Medicaid.
- Pregunte si ese grupo le permite inscribirse en un D-SNP en su estado.
- Revise que tenga Medicare Parte A y Parte B.
- Haga una lista de sus médicos, su hospital y sus medicamentos.
- Revise cada plan en cuanto a sus médicos, su hospital y sus medicamentos.
- Anote la ventana de otoño, del 15 de octubre al 7, de diciembre, y piense en revisar su elección cada año.
- Solicite la inscripción por medio del plan o por medio de Medicare y guarde la prueba de la fecha.
- Preste atención al correo de renovación del estado y responda a tiempo.
- Consiga ayuda gratuita si la necesita. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, llamado SHIP, da consejos gratuitos sobre Medicare en cada estado.