Insulina con una bomba: cómo la cubre Part B y el tope mensual de $35

La mayor parte de la insulina se factura por Part D, la parte de medicamentos de Medicare. La insulina que pasa por una bomba se factura de otra manera. Cuando la bomba está cubierta como equipo médico duradero por Part B, la insulina que se usa en esa bomba es un medicamento de Part B. Ese solo hecho cambia la regla de precio que se le aplica. Por Part B, su costo por esa insulina tiene un tope de $35 por el suministro de un mes. Esta guía explica la regla, qué cubre y qué no cubre. Nuestra sección Paying for Care tiene más guías sobre costos de medicamentos y equipos.

Por qué la insulina de la bomba queda en Part B

Medicare paga algunos equipos por Part B como equipo médico duradero. Una bomba de insulina puede estar cubierta de esa manera cuando se cumplen las reglas de Medicare para el equipo. Los medicamentos que deben pasar por un equipo cubierto de este tipo se pagan como medicamentos de Part B. La insulina en una bomba cubierta es el caso claro de esa regla.

La insulina que usted se inyecta con una pluma o una jeringa no está ligada a un equipo cubierto. Esa insulina se factura por Part D, en un plan de medicamentos. El mismo medicamento, dos vías de facturación, según cómo lo tome.

Si usted usa las dos formas, puede tener insulina facturada en las dos partes a la vez: insulina de la bomba por Part B e insulina inyectada por Part D. Cada parte aplica su propio tope a la insulina que factura.

El tope de $35, explicado con cuidado

El tope de Part B es de $35 por el suministro de un mes de cada producto de insulina cubierto, sin deducible (Ledger A21). Dos puntos de esa frase importan.

Primero, el tope es por producto. Si su bomba usa un producto de insulina, se aplica un tope. La cifra está ligada al producto, no a la persona.

Segundo, un suministro de tres meses tiene su propio tope indicado: no más de $105 (Ledger A21). Eso es tres veces el tope de un mes, indicado como su propia regla para que no haya duda en el mostrador.

Nuestra guía sobre cómo comparar planes de Part D por el costo total del año muestra dónde encaja el tope de insulina de Part D (Ledger A12) en una cuenta completa de medicamentos del año.

Qué no cubre el tope

El tope es solo para la insulina. La bomba en sí es equipo. Los tubos, los depósitos y otros suministros que acompañan a la bomba también son costos de equipo. Esos costos siguen la regla general de Part B (Ledger A16): usted paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare, y el deducible de Part B se aplica a esos costos.

Así que un solo pedido puede tener dos tipos de costo a la vez. La insulina del pedido tiene un tope de $35 por el suministro de un mes (Ledger A21). Los suministros de la bomba del mismo pedido se facturan al 20% después del deducible (Ledger A16). Si una factura parece cobrar la insulina al 20% sin tope, esa es una factura que hay que consultar. Pregunte al proveedor qué parte de Medicare facturó la insulina y por qué no se aplicó el tope.

Guarde los papeles de cada pedido. Anote la fecha, el nombre del producto y la cantidad que pagó por la insulina. Anote la cantidad que pagó por los suministros en una línea aparte. Si una factura posterior parece estar mal, esas notas le permiten mostrar qué costo tenía tope y qué costo se facturó al 20%. El proveedor podrá entonces arreglar la línea correcta sin cambiar toda la factura.

Nuestra guía sobre Part D en 2027 cubre el lado de los planes de medicamentos de los costos de la insulina para el año que viene.

Quién paga qué

• Medicare Part B paga su parte de la bomba cubierta y sus suministros: 80% de la cantidad aprobada después del deducible (Ledger A16). Por la insulina que se usa en la bomba, su parte tiene un tope y Medicare paga el resto del costo aprobado.
• Un plan de Part D paga su parte de la insulina que usted se inyecta, con su propio tope de $35 por producto (Ledger A12). No factura la insulina que pasa por una bomba cubierta.
• Una póliza Medigap puede pagar parte de sus costos de Part B por la bomba y los suministros si usted tiene una. No cambia el tope de $35 de la insulina, que ya limita ese costo.
• Medicaid puede ayudar a algunas personas con las primas y los costos si cumplen los requisitos por medio de su estado.
• El pago privado cubre el resto: su costo de insulina con tope, su parte del 20% de los costos de equipo y cualquier artículo que su cobertura no pague.

Situación de ejemplo

Sam usa una bomba que Part B cubre como equipo médico duradero. Cada mes pide insulina para la bomba y un juego de suministros para la bomba. Su costo de insulina tiene un tope de $35 por el suministro de ese mes, sin deducible (Ledger A21). Sus suministros se facturan con la regla general, así que paga 20% de la cantidad aprobada por ellos después del deducible (Ledger A16). Cuando una factura le cobró la insulina al 20% sin tope, Sam llamó al proveedor. La insulina se había facturado por la parte equivocada. La factura se arregló y se aplicó el tope de $35.

Pasos si su factura de insulina de la bomba parece estar mal

• Revise qué parte de Medicare nombra la factura para la insulina: Part B o Part D.
• Revise si se cobró un deducible por la insulina. Por Part B, no se aplica ninguno a la insulina de la bomba con tope (Ledger A21).
• Revise la cantidad frente al tope: $35 por el suministro de un mes de cada producto, $105 por tres meses (Ledger A21).
• Divida la factura en su mente: insulina con el tope, bomba y suministros al 20% después del deducible (Ledger A16).
• Llame al proveedor y pida que la línea de la insulina se vuelva a facturar por la parte correcta si no se aplicó el tope.
• Si la factura se mantiene y usted cree que está mal, pida a la línea de ayuda de seguro médico de su estado que la revise.

Sources

• https://www.medicare.gov/coverage/insulin