¿Quién paga el cuidado diurno para adultos? Medicare, Medicaid, VA y pago privado

Una cuidadora encuentra un centro de cuidado diurno para adultos cerca de su casa. El centro ofrece comidas, actividades, revisiones de salud y un día seguro para su padre. Luego hace la pregunta clave: ¿quién paga esto? Muchas familias suponen que Medicare paga, como paga la salud en el hogar. El cuidado diurno para adultos no funciona así. Esta guía repasa cada pagador, qué cubre y qué deja a la familia. Nuestra sección de cuidado diurno para adultos y respiro tiene más guías sobre programas diurnos y descansos para cuidadores.

Qué es el cuidado diurno para adultos

El cuidado diurno para adultos es atención en un grupo durante parte del día. Un centro da un lugar seguro, comidas, actividades y personal que vigila las necesidades de salud. Algunos centros se centran en el cuidado social. Algunos también dan atención de salud, como ayuda con medicamentos, terapia o revisiones de enfermería. Esos centros centrados en la salud a menudo se llaman cuidado diurno de salud para adultos.

Las familias usan el cuidado diurno por dos ganancias. El adulto mayor gana compañía, estructura y atención durante el día. La cuidadora gana horas para trabajar, descansar o hacer diligencias. Nuestra guía del día de prueba, publicada el November 7, muestra cómo probar un centro antes de comprometerse a un horario completo.

El costo marca el ritmo de uso. Con la mediana nacional de $95 por día, una semana de cinco días suma $24,700 por año. Algunas familias empiezan con dos o tres días por semana para mantener los costos bajos mientras prueban si encaja bien.

Medicare Original: qué hace y qué no hace

Medicare Original paga la atención médica especializada. Paga la atención en el hospital, las visitas al médico y la salud en el hogar cuando una persona cumple las reglas para esa atención. No paga la tarifa diaria del cuidado diurno para adultos.

La causa es el tipo de atención. La mayor parte del cuidado diurno para adultos es cuidado de custodia: ayuda y vigilancia para la vida diaria, no cuidado especializado que necesita una enfermera o un terapeuta. Medicare no paga por sí solo el cuidado de custodia.

Dos límites aún dejan algo de espacio. Primero, un servicio médico dado en un centro puede estar cubierto bajo sus propias reglas. Si una terapia cubierta la da un proveedor calificado, aplican las reglas de Medicare para esa terapia. La tarifa del día en sí sigue a cargo de la familia. Segundo, algunos planes Medicare Advantage agregan el cuidado diurno para adultos como un beneficio extra. Esa es una elección del plan, no una regla de Medicare Original. Lea la Evidencia de Cobertura del plan para ver si su plan lo incluye y qué límites aplican.

No haga un presupuesto contando con que Medicare pague la tarifa del día. Haga planes con los pagadores de abajo.

Medicaid: el mayor pagador

En la mayoría de los estados, Medicaid paga más cuidado diurno para adultos que cualquier otro programa. La vía principal es una exención en el hogar y la comunidad. Una exención permite que un estado pague atención en la comunidad para una persona que, de otro modo, necesitaría el nivel de atención de un hogar de ancianos. Los servicios diurnos de salud para adultos están entre los servicios que una exención puede incluir.

Para calificar, una persona debe cumplir las pruebas estatales de ingreso, bienes y nivel de atención. Las pruebas cambian según el estado. Algunos estados también cubren el cuidado diurno por otras vías de Medicaid. Los lugares pueden ser limitados y puede aplicar una lista de espera.

Si su ser querido puede calificar para Medicaid, pregunte en su oficina estatal de Medicaid o en su oficina local de envejecimiento qué exención cubre el cuidado diurno para adultos y cómo solicitarla. Pregunte pronto por la lista de espera. Un lugar puede tardar en abrirse.

Beneficios del VA para veteranos

El VA ofrece cuidado diurno de salud para adultos a los veteranos que califican. Un veterano debe estar inscrito en la atención de salud del VA y cumplir las pruebas clínicas del programa, como una necesidad de atención especializada o un nivel alto de ayuda con las tareas diarias. La atención puede ser en un centro del VA o por medio de un proveedor de la comunidad que el VA apruebe.

Pida a un trabajador social o coordinador de casos del VA una revisión. El equipo del VA puede decir si el veterano cumple las pruebas, qué centros atienden su zona y qué costo, si lo hay, debe pagar el veterano. La cobertura del VA es una vía fuerte para un veterano inscrito, y muchas familias nunca la piden y la pierden.

PACE: atención unida que incluye el cuidado diurno

PACE significa Program of All-Inclusive Care for the Elderly. Un programa PACE da un conjunto completo de atención médica y social a las personas que califican, en la mayoría de los casos personas de 55 años o más que necesitan el nivel de atención de un hogar de ancianos pero pueden vivir con seguridad en la comunidad con la ayuda de PACE. El cuidado diurno para adultos es una parte central de PACE, en el centro PACE.

PACE es un programa de Medicare y Medicaid manejado por grupos locales bajo reglas federales. Si una persona tiene Medicaid, en la mayoría de los casos no hay prima mensual por PACE. Si una persona tiene Medicare pero no Medicaid, aplica una prima mensual. PACE funciona solo en zonas fijas, así que pregunte si un programa atiende su código postal.

El modelo GUIDE para el respiro por demencia

El modelo GUIDE es un modelo de CMS para el cuidado de la demencia. Funciona desde el July 1, 2024 hasta el June 30, 2032. Una persona con demencia que califica se inscribe por medio de un grupo que participa en el modelo. El modelo da coordinación de la atención y apoyo para los cuidadores.

GUIDE también paga el respiro. CMS paga al grupo hasta $2,500 por año por cada persona que califica para servicios de respiro. El respiro puede ser en el hogar, en un centro de cuidado diurno para adultos o en una estancia corta en un centro, según lo permita el modelo. No aplica costo compartido al respiro de GUIDE. No todas las personas en GUIDE califican para el respiro, y una persona debe vivir en la zona que atiende un grupo participante.

Si la demencia es la necesidad principal en su familia, pregunte al médico si su grupo participa en GUIDE. Esa sola pregunta puede abrir una vía con fondos para el cuidado diurno como respiro.

Pago privado y otra ayuda

El pago privado es la vía con la que empiezan la mayoría de las familias. Los fondos pueden venir de ahorros, ingresos, la venta de una casa o ayuda de la familia. Los costos se pueden mantener bajos usando menos días por semana al principio.

El seguro de cuidado a largo plazo puede pagar si la póliza incluye el cuidado diurno para adultos como un servicio cubierto y la persona cumple las pruebas de beneficio de la póliza. Lea el texto de la póliza. No suponga que el cuidado diurno está cubierto solo porque el cuidado en el hogar sí aparece.

La ayuda local puede ayudar con sumas pequeñas. Las Agencias de Área sobre el Envejecimiento pueden llevarlo a fondos de la Ley de Estadounidenses Mayores, fondos estatales de respiro o programas de becas en su condado. Grupos religiosos y cívicos en algunos pueblos financian un número fijo de días de cuidado diurno por año. Estas sumas son pequeñas frente a un año completo de atención, pero pueden cerrar una brecha.

Quién paga qué

• Medicare Original paga la atención médica especializada cubierta bajo sus propias reglas. No paga la tarifa diaria del cuidado diurno para adultos.
• Un plan HMO de Medicare Advantage paga el cuidado diurno para adultos solo si su Evidencia de Cobertura lo incluye como un beneficio extra, bajo las reglas del plan.
• La Parte D paga una parte de los medicamentos cubiertos bajo sus propias reglas. No paga ninguna parte de una tarifa de cuidado diurno.
• Medicaid paga el cuidado diurno para adultos a las personas que califican, en la mayoría de los casos por medio de una exención en el hogar y la comunidad. Aplican pruebas estatales y listas de espera.
• El VA paga el cuidado diurno de salud para adultos a los veteranos inscritos que cumplen sus pruebas clínicas, en centros del VA o de la comunidad aprobados.
• PACE paga el cuidado diurno para adultos como parte de su atención unida para las personas que califican y viven en una zona de PACE.
• El modelo GUIDE paga hasta $2,500 por año de respiro, que puede incluir el cuidado diurno para adultos, para una persona con demencia que califica por medio de un grupo participante.
• Una póliza Medigap paga una parte de los costos de la atención que cubre Medicare Original. No paga una tarifa de cuidado diurno, porque Medicare no cubre esa tarifa.
• El pago privado cubre el resto: días que pasan de un límite de exención, tarifas sin cobertura de un programa y costos mientras una solicitud está pendiente.

Situación de ejemplo

Maria trabaja tiempo completo y cuida a su padre, Jose, que tiene demencia temprana. Un centro diurno cerca de su trabajo cobra una tarifa diaria cercana a la mediana nacional de $95. Maria pregunta primero a Medicare y aprende que no paga la tarifa del día. Luego pregunta en su oficina local de envejecimiento sobre Medicaid. El ingreso de Jose es demasiado alto para una exención en este momento. La oficina de envejecimiento pregunta si Jose va con un grupo de médicos que participa en GUIDE. Su clínica sí participa. Jose se inscribe en GUIDE y su equipo de atención encuentra que califica para el respiro. Maria usa parte de la suma anual de respiro de $2,500 para dos días por semana en el centro diurno. Paga un tercer día con fondos de la familia. Jose gana una rutina fija y nueva compañía. Maria mantiene sus horas de trabajo y gana un descanso real en la semana. Al fin del primer mes, Maria y el equipo de atención revisan el plan. A Jose le gusta el centro y come bien allí. Mantienen los mismos tres días, y Maria anota la suma de respiro que ha usado hasta ahora en el año.

Qué revisar para su familia

El cuidado diurno para adultos no tiene un solo pagador. Tiene un mosaico: las exenciones de Medicaid van al frente, el VA y PACE atienden a grupos fijos, GUIDE agrega fondos de respiro para la demencia y el pago privado llena los vacíos. Trabaje la lista en orden para su familia. Una vía del mosaico puede encajar, aun cuando Medicare no pague.

• Nombre primero la necesidad: ¿cuidado diurno social, o cuidado diurno de salud para adultos con servicios de enfermería?
• Pida al centro su tarifa diaria y qué incluye la tarifa: comidas, transporte, revisiones de salud.
• Pregunte en su oficina estatal de Medicaid qué exención cubre el cuidado diurno y si aplica una lista de espera.
• Si hay un veterano en la familia, pida a un trabajador social del VA una revisión de cuidado diurno de salud para adultos.
• Pregunte si un programa PACE atiende su código postal, si el nivel de atención encaja.
• Si la demencia es la necesidad principal, pregunte al grupo de médicos si participa en GUIDE.
• Lea cualquier póliza de cuidado a largo plazo para buscar el cuidado diurno para adultos en su lista de servicios cubiertos.

Sources

• https://www.cms.gov/priorities/innovation/guide/faqs