Cómo funcionan las calificaciones con estrellas de Medicare Advantage: qué miden las estrellas

Cada otoño, CMS publica las calificaciones con estrellas de los planes Medicare Advantage. Un plan puede ganar de 1 estrella a 5 estrellas. Las estrellas aparecen junto al nombre del plan en la herramienta de comparación de planes de Medicare, justo donde la gente busca durante la inscripción abierta. Ese lugar hace que las estrellas sean difíciles de pasar por alto, y fáciles de leer mal.

Una calificación con estrellas es una puntuación de cómo ha funcionado un plan, no una promesa de cómo lo tratará a usted. Esta guía explica qué mide CMS, de dónde viene la puntuación y cómo usarla sin dejar que ella tome toda la decisión por usted. Nuestro centro de Medicare Advantage guarda el resto de nuestras guías y las páginas de datos de planes de esta sección.

De un vistazo

• CMS califica los contratos de Medicare Advantage en una escala de 1 a 5 estrellas. Cinco estrellas es la puntuación más alta.
• La calificación se da a un contrato, no a cada plan por separado. Todos los planes bajo un mismo contrato comparten la misma calificación general.
• La puntuación mezcla la calidad de la atención, la experiencia de los miembros, las quejas y cómo se administra el plan. Los planes con cobertura de medicamentos también reciben puntuación en medidas de medicamentos.
• Los datos detrás de una calificación vienen de años pasados. Una calificación publicada este otoño se apoya en la atención y el servicio de antes de este año.
• Algunos contratos no tienen calificación general. Un contrato nuevo o pequeño puede no tener datos suficientes para calificarse, y CMS lo dice así en sus archivos en lugar de adivinar.
• Puede revisar la calificación de cualquier plan sin costo en la herramienta de comparación de planes de Medicare antes de inscribirse.

Qué mide CMS

CMS construye la calificación a partir de un conjunto de medidas. Las medidas se dividen en grupos que la mayoría de los compradores puede entender.

Cada medida gana primero su propia puntuación con estrellas. Luego CMS combina las puntuaciones en una sola calificación general para el contrato. La combinación tiene pesos distintos, así que un plan puede brillar en un área y aun así quedar en el medio en la calificación general.

• Mantenerse sano. Estas medidas revisan si los miembros reciben exámenes de detección, vacunas y pruebas que descubren problemas temprano.
• Atención para afecciones de larga duración. Estas medidas revisan qué tan bien la atención del plan ayuda a los miembros a controlar cosas como la presión arterial y el azúcar en la sangre, y si los miembros reciben la atención de seguimiento que sus médicos ordenan.
• Experiencia de los miembros. Se encuesta a los miembros. La encuesta pregunta qué tan fácil fue recibir atención, cómo se sintió el servicio del plan y cómo califican el plan y su atención.
• Quejas y seguimiento. CMS cuenta las quejas sobre el plan y revisa si el plan corrigió los problemas. CMS también sigue con qué frecuencia los miembros dejan el plan.
• Medidas de medicamentos, para planes con cobertura de medicamentos. Estas revisan la seguridad de los medicamentos y si los precios de lista de los medicamentos son exactos, entre otras revisiones.

Las calificaciones pertenecen a los contratos, no a los planes por separado

Esta es la parte que la mayoría de los compradores pasa por alto. Una empresa de Medicare Advantage puede vender muchos planes en muchos condados bajo un solo contrato con CMS. La calificación con estrellas se puntúa al nivel del contrato. Dos planes con nombres, primas y redes distintos pueden llevar la misma calificación general porque están bajo el mismo contrato.

Por eso la calificación por sí sola no puede elegir su plan. La calificación le dice cómo ha funcionado el contrato en conjunto. El lugar de su médico en la red, su lista de medicamentos y los costos de su condado siguen estando al nivel del plan. Revíselos en la página propia del plan, como la página de UnitedHealthcare en nuestra sección de seguros, y en la herramienta de comparación de planes.

Por qué algunos planes no muestran estrellas

Un contrato puede no mostrar ninguna calificación general. Esto pasa cuando un contrato es nuevo, o cuando atiende a muy pocos miembros para que CMS lo puntúe con datos firmes. En los archivos de planes de CMS, el campo de calificación general de ese contrato dice que no hay datos suficientes a la mano. No dice cero estrellas, y no significa que el plan haya fallado una prueba.

Trate un plan sin calificación con cuidado, no con miedo. Tiene menos pruebas de cómo funciona. Lea sus costos y redes con cuidado extra, y piense cuánto le importa esa falta de historial.

El problema del tiempo en cada calificación

Las calificaciones con estrellas se construyen con datos que tienen de uno a dos años de antigüedad cuando usted los ve. El plan al que se inscribe este otoño se puntúa según cómo atendió a sus miembros en años pasados. El personal cambia. Las redes cambian. Un plan puede ganar sus estrellas y luego quitar un hospital clave, o corregir su peor falla después de que se cerró el período de datos.

La inscripción abierta para los planes del año siguiente va del 15 de octubre al 7 de diciembre (fila B4 del registro). Use esa ventana para revisar la calificación y los datos del plan lado a lado, para el año que está comprando, no para el año que describen las estrellas.

Situación de ejemplo

Carol, 68, está eligiendo un plan Medicare Advantage para el año siguiente. Dos planes atienden su condado. El Plan A muestra 4.5 estrellas. El Plan B muestra 3.5 estrellas. El primer pensamiento de Carol es tomar el Plan A y terminar ahí.

Luego revisa los detalles. Su médico del corazón está en la red del Plan B y fuera de la red del Plan A. Sus dos medicamentos diarios están en un nivel más bajo en el Plan B. Las estrellas del Plan A vinieron de puntuaciones fuertes en exámenes de detección y encuestas a miembros en todo el contrato, que abarca tres estados.

Carol elige el Plan B. La diferencia de estrellas le dijo que el contrato del Plan A ha funcionado bien. No le dijo qué plan encaja con sus médicos y sus medicamentos. También llama a la línea para miembros del Plan B y pregunta dos cosas: si sus medicamentos necesitan aprobación previa, y qué hospital cerca de su casa acepta el plan. Ambas respuestas llegan bien. Usó las estrellas como un dato, en su lugar, y dejó que sus propias necesidades de atención mandaran.

Cómo revisar la calificación de un plan

• Vaya a la herramienta de comparación de planes de Medicare y escriba su código postal.
• Encuentre el plan y lea su calificación general con estrellas en la parte de arriba de su ficha.
• Abra el detalle de la calificación si quiere los grupos de medidas. Busque puntos débiles en las áreas que más usa, como las medidas de medicamentos si toma medicamentos a diario.
• Luego revise los datos al nivel del plan: sus médicos, sus medicamentos y sus costos probables.
• Si está dividido entre Medicare Advantage y un plan suplementario, nuestra guía sobre el Plan G frente al Plan N muestra el otro camino.

Quién paga qué

• Medicare: paga a la empresa privada una suma fija cada mes por cada miembro de un plan Medicare Advantage. Luego la empresa administra el plan según las reglas y calificaciones de CMS.
• La empresa del plan: paga a los médicos, hospitales y costos de medicamentos que el plan cubre, con los fondos que recibe más el costo compartido de los miembros.
• Usted: paga la prima del plan si tiene una, más los copagos y el coseguro cuando usa la atención, según las propias condiciones del plan.
• Medicaid: para las personas que califican para ambos programas, Medicaid puede ayudar con algunos costos de Medicare. Las reglas varían según el estado.

Sources

• https://www.medicare.gov/plan-compare